Arrêt des médicaments antipsychotiques chroniques dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques chez les personnes âgées atteintes de démence

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Les personnes atteintes de démence présentent souvent des troubles comportementaux qui peuvent être difficiles à gérer pour les soignants. Les médicaments antipsychotiques sont souvent prescrits pour contrôler les symptômes et faciliter le contrôle du comportement difficile. Un grand nombre de personnes atteintes de démence continuent de prendre ces médicaments sur de longues périodes. Cette revue examine si l'arrêt du traitement antipsychotique à long terme est envisageable chez les personnes âgées atteintes de démence souffrant de symptômes comportementaux (souvent appelés symptômes neuropsychiatriques ou SNP). Ces symptômes comprennent l'agitation, l'agressivité, les hallucinations, l'anxiété, l'apathie, la dépression, les délires (croyances infondées), les errements, la répétition de mots ou de sons, et les cris. Neuf études portant sur 606 participants ont fourni des données pour la revue. La plupart des participants résidaient dans des maisons de retraite médicalisées, mais certains étaient des patients non hospitalisés. Les études présentaient des différences considérables en termes de participants, de méthodes et de résultats, de telle sorte qu'il a été impossible de combiner numériquement la majeure partie des données.

Les données semblent indiquer que les résidents des maisons de retraite médicalisées ou les patients non hospitalisés âgés atteints de démence peuvent arrêter les antipsychotiques à long terme sans effets néfastes sur leur comportement. Une certaine prudence est requise chez les résidents des maisons de retraite médicalisées âgés présentant des SNP plus sévères, puisque deux études semblent indiquer que chez ces personnes, les symptômes peuvent s'aggraver si leur traitement antipsychotique est arrêté. Par ailleurs, une étude laissait entrevoir que les personnes âgées atteintes de démence et de psychose ou d'agitation et réagissant bien à leur traitement antipsychotique pendant plusieurs mois pouvaient rechuter après l'arrêt de leur traitement antipsychotique. Nous ignorons s'il existe des effets bénéfiques de l'arrêt sur les processus intellectuels, la qualité de vie ou la capacité de mener à bien les tâches quotidiennes, ou si le risque d'événements néfastes est réduit par l'arrêt du traitement. Une étude semble indiquer que les personnes âgées atteintes de démence qui continuent de prendre des antipsychotiques pourraient décéder plus tôt.

Nous recommandons que les programmes visant à arrêter les antipsychotiques à long terme chez les résidents âgés des maisons de retraite médicalisées soient incorporés dans la pratique clinique courante, en particulier si les SNP ne sont pas sévères. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées pour identifier les personnes chez qui l'arrêt est contre-indiqué et si le risque de rechute doit être évalué par rapport au risque d'événements indésirables avec le traitement antipsychotique à long terme.

Conclusions des auteurs: 

Nos résultats semblent indiquer que de nombreuses personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer et présentant des SNP peuvent arrêter les antipsychotiques chroniques sans effets néfastes sur leur comportement. On n'est toujours pas certain que l'arrêt soit bénéfique pour la cognition ou le statut psychomoteur, mais les résultats de cette revue laissant entrevoir que les programmes d'interruption pourraient être incorporés dans la pratique courante. Cependant, deux études portant sur des personnes dont l'agitation ou la psychose avait préalablement bien répondu au traitement antipsychotique indiquaient un risque accru de rechute ou un délai avant rechute plus court après une interruption. Deux autres études laissent apparaître que les personnes présentant des SNP initiaux plus sévères pourraient bénéficier de la poursuite de leur traitement antipsychotique. Chez ces personnes, l'arrêt pourrait ne pas être recommandé.

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Contexte: 

Les agents antipsychotiques sont souvent utilisés pour traiter les symptômes neuropsychiatriques (SNP) en cas de démence, bien que la littérature scientifique soit sceptique sur leur utilisation à long terme pour cette indication. Leur efficacité est limitée et il existe des inquiétudes quant aux effets indésirables, notamment pour ce qui est de la mortalité supérieure en cas d'utilisation à long terme. Lorsque les stratégies comportementales ont échoué et qu'un traitement médicamenteux est mis en place, des tentatives régulières d'arrêt de ces médicaments sont recommandées. Les médecins, les infirmières et les familles des personnes âgées atteintes de démence sont souvent réticents à essayer d'arrêter les antipsychotiques, par crainte de voir les SNP se détériorer. Des stratégies pour réduire l'utilisation des antipsychotiques ont été proposées, mais une revue systématique des interventions destinées à l'arrêt des agents antipsychotiques chez les personnes âgées atteintes de démence n'a pas encore été réalisée.

Objectifs: 

Évaluer si l'arrêt des agents antipsychotiques est efficace chez les personnes âgées atteintes de démence vivant en milieu communautaire ou dans des maisons de retraite médicalisées, afin de dresser la liste des différentes stratégies d'arrêt des agents antipsychotiques chez les personnes âgées atteintes de démence et présentant des SNP, et mesurer les effets de l'arrêt des agents antipsychotiques sur leur comportement.

La stratégie de recherche documentaire: 

ALOIS, le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et l'amélioration cognitive (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, des registres d'essais cliniques et des sources de la littérature grise ont fait l'objet de recherches le 23 novembre 2012. Les recherches incluaient les termes suivants : antipsychotic* ou neuroleptic* ou phenothiazines ou butyrophenones ou risperidone ou olanzapine ou haloperidol ou prothipendyl ou methotrimeprazine ou clopenthixol ou flupenthixol ou clothiapine ou metylperon ou droperidol ou pipamperone ou benperidol ou bromperidol ou fluspirilene ou pimozide ou penfluridol ou sulpiride ou veralipride ou levosulpiride ou sultopride ou aripiprazole ou clozapine ou quetiapine ou thioridazine combinés à des termes tels que discontinu* ou withdraw* ou cessat* ou reduce* ou reducing ou reduct* ou taper* ou stop*.

ALOIS contient des dossiers issus de toutes les bases de données de soins de santé majeures (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), ainsi que de nombreux registres d'essais cliniques et de nombreuses sources de la littérature grise.

Critères de sélection: 

Essais randomisés contrôlés par placebo comparant une stratégie d'arrêt d'antipsychotiques à la poursuite d'antipsychotiques chez les personnes atteintes de démence.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure et leur risque de biais et ont extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf essais portant sur 606 participants randomisés. Sept essais ont été réalisés dans des maisons de retraite médicalisées, un essai sur des patients non hospitalisés et un essai dans ces deux environnements. Dans ces essais, différents types d'antipsychotiques prescrits à différentes doses étaient arrêtés. Des programmes d'arrêt soudain aussi bien que progressif étaient utilisés. Le risque de biais des études incluses était généralement faible pour ce qui est de l'assignation secrète et de la notification des résultats, et incertain pour les procédures de randomisation et le recrutement des participants.

Il y avait un large éventail de mesures de résultats. Nos principaux résultats d'efficacité étaient la réussite de l'arrêt (à savoir restant dans l'étude sans prendre d'antipsychotiques) et les SNP. Huit des neuf essais n'indiquaient aucune différence significative globale entre les groupes pour les résultats principaux, bien que dans une étude pilote portant sur des personnes souffrant de psychose et d'agitation qui avaient répondu à l'halopéridol, le délai avant rechute ait été significativement plus court dans le groupe des participants interrompant le traitement (Chi2 = 4,1, valeur P = 0,04). Le neuvième essai comprenait des personnes souffrant de psychose ou d'agitation qui avaient bien répondu au traitement par rispéridone pendant quatre à huit mois, et indiquait que l'interruption du traitement entraînait une augmentation du risque de rechute, à savoir une augmentation du score à l'Inventaire neuropsychiatrique (INP) supérieur ou égal à 30 % (valeur P = 0,004, hazard ratio (HR) 1,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,09 à 3,45 à quatre mois). Le seul résultat qui a pu faire l'objet d'une combinaison était le score total à l'INP, utilisé dans deux études. Pour ce résultat, il n'y avait pas de différence significative entre les personnes arrêtant les antipsychotiques et celles poursuivant le traitement à trois mois (différence moyenne (DM) -1,49, IC à 95 % -5,39 à 2,40). Ces deux études présentaient les analyses en sous-groupes en fonction du score initial à l'INP (14 ou moins contre > 14). Dans une étude, les personnes présentant des symptômes plus légers au départ étaient significativement moins agitées à trois mois dans le groupe des participants interrompant le traitement (INP-agitation, test U de Mann-Whitney z = 2,4, valeur P = 0,018). Dans les deux études, il y avait des signes de détérioration comportementale significative chez les personnes arrêtant les antipsychotiques qui présentaient des SNP initiaux plus sévères (Chi2 = 6,8 ; valeur P = 0,009 pour le score de symptôme indiqué dans une étude).

Les études individuelles n'indiquaient de différences significatives entre les groupes pour aucun des autres résultats, à l'exception d'un essai qui indiquait une différence significative de la mesure de la fluidité verbale, en faveur de l'arrêt. La majorité des essais n'étaient pas suffisamment puissants pour détecter les différences cliniquement importantes entre les groupes.

Les événements indésirables n'étaient pas systématiquement évalués. Dans un essai, il y avait une augmentation non significative de la mortalité chez les personnes qui poursuivaient le traitement antipsychotique (de 5 % à 8 % plus élevé que le placebo, en fonction de la population analysée, mesurée à 12 mois). Cette tendance devenait significative trois ans après la randomisation, mais en raison des abandons et de l'incertitude sur l'utilisation des antipsychotiques pendant cette période de suivi, ce résultat doit être interprété avec prudence.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.