Revue des stratégies destinées à limiter la durée du traitement antibiotique pour pneumonie nosocomiale chez les patients en unité de soins intensifs

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La pneumonie nosocomiale (PN) est la principale cause d'infection nosocomiale en unité de soins intensifs (USI). Il y a un certain nombre de facteurs qui prédisposent les malades en phase critique à faire une pneumonie, dont le plus important est probablement l'intubation trachéale avant la ventilation mécanique ; en effet, la majorité des patients en USI atteints de PN ont ce qu'on appelle une pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Il est à craindre que la prolongation inutile du traitement antibiotique puisse causer l'apparition chez le patient de micro-organismes résistants aux antibiotiques, qui pourront être plus difficiles à traiter s'ils causent une infection, et accroîtront le coût en médicaments. En revanche, un traitement trop court risque de conduire à un échec.

Nous avons cherché à évaluer les résultats d'essais cliniques randomisés (ECR) comparant les antibiothérapies courtes et prolongées, ou comparant un protocole visant à raccourcir l'antibiothérapie avec le traitement standard, chez les patients en USI atteints de PN (y compris ceux avec PVA).

Les huit ECR (impliquant 1703 patients) identifiés avaient appliqué aux populations de patients une méthodologie qui différait sensiblement, limitant ainsi les possibilités de combinaison des données dans une méta-analyse. En outre, nous n'avons trouvé que très peu de données concernant la durée de l'antibiothérapie pour les patients en USI atteints de PN mais non ventilés mécaniquement. Toutefois, pour les patients avec PVA, un traitement antibiotique de sept ou huit jours était associé à une diminution globale de l'administration d'antibiotiques et réduisait la récurrence de la pneumonie due à des micro-organismes résistants, en comparaison à un traitement de 10 à 15 jours. Néanmoins, dans les cas où la PVA était due à un type particulier de micro-organisme (« bacilles non-fermentant Gram négatif ») qui peuvent être difficiles à éradiquer avec des antibiotiques, le risque de récurrence de la pneumonie semblait plus élevé après une antibiothérapie courte.

Enfin, certaines études indiquaient qu’une décision individualisée de l'arrêt des antibiotiques (utilisant par exemple des éléments cliniques tels que la température ou les résultats d'un test sanguin) était associée à une plus courte durée de traitement et à une réduction globale de l'exposition aux antibiotiques, sans affecter négativement les autres résultats..

Conclusions des auteurs: 

Nous concluons que pour les patients avec PVA non causée par des BNFGN, une antibiothérapie courte et fixe (sept ou huit jours) pourrait être plus appropriée qu'un traitement prolongé (10 à 15 jours). L'utilisation d'une stratégie individualisée (incorporant des éléments cliniques ou de la procalcitonine sérum) semble réduire sans risque la durée du traitement antibiotique pour les PVA.

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Contexte: 

La pneumonie est l'infection nosocomiale la plus commune chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Toutefois, la durée optimale du traitement antibiotique pour la pneumonie nosocomiale (PN) reste incertaine.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité d’une antibiothérapie courte dans la PN par rapport à une antibiothérapie prolongée chez l’adulte en phase critique, y compris chez les patients avec pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 1), qui contient le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, ainsi que dans MEDLINE (1950 jusqu'à 4ème semaine de février 2011), EMBASE (1974 à mars 2011), LILACS (1985 à mars 2011) et Web of Science (1985 à mars 2011).

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte tous les essais cliniques randomisés (ECR) comparant des durées fixes d'antibiothérapie, ou bien comparant un protocole destiné à limiter la durée du traitement avec un traitement standard, pour la PN (y compris PVA) de l'adulte en phase critique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont réalisé l'extraction des données et l'évaluation des risques de biais. Nous avons contacté des auteurs d'essais pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Huit études (1703 patients) ont été incluses. La méthodologie était très variable et nous n'avons trouvé que peu de données concernant des patients à probabilité élevée de PN mais non ventilés mécaniquement. Pour les patients avec PVA, une antibiothérapie courte de sept à huit jours, en comparaison à une antibiothérapie prolongée de 10 à 15 jours, (trois études, N = 508) avait augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (risque relatif approché (OR) 4,02 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 2,26 à 5,78) et avait réduit la récurrence de la PVA due à des micro-organismes multi-résistants (OR 0,44 ; IC 95% 0,21 à 0,95), sans affecter négativement les autres résultats. Toutefois, pour les cas de PVA causés par des bacilles non-fermentant Gram négatif (BNFGN), la récidive était plus importante après traitement court (OR 2,18 ; IC 95% 1,14 à 4,16 ; deux études, N = 176), bien que d'autres mesures ne diffèrent pas significativement. Les stratégies de traitement discontinu utilisant des éléments cliniques (une étude, N = 302) ou la procalcitonine (trois études, N = 323) ont conduit à une réduction de la durée du traitement et, pour les études portant sur la procalcitonine, ont augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (différence moyenne (DM ) 2,80 ; IC 95% 1,39 à 4,21) sans affecter négativement d'autres résultats.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.