Interventions vasculaires percutanées pour l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

La majorité des AVC incapacitants sont dus à l'obstruction d'une artère cérébrale de gros calibre par un caillot sanguin. Pour ces patients, le traitement le plus intuitif consiste à éliminer l'obstruction en injectant des médicaments (thrombolytiques) directement dans le caillot pour le dissoudre et/ou à le retirer à l'aide d'un dispositif mécanique. Un traitement rapide peut rétablir la circulation sanguine avant qu'une lésion cérébrale importante ne puisse se produire et permet de garantir un bon rétablissement. Ces traitements peuvent cependant entraîner des saignements dans le cerveau, ce qui peut affecter la qualité des résultats. Cette revue de quatre essais portant sur 350 participants indiquait que ce type de traitement pouvait permettre d'éliminer les caillots sanguins formés dans une artère de gros calibre et d'améliorer les chances de rétablissement malgré un risque accru de saignement dans le cerveau. Cela n'avait pas d'incidence sur le risque de décès à long terme. On ignore cependant le délai pendant lequel le traitement est bénéfique, le type de blocage artériel le plus susceptible de répondre au traitement, l'efficacité des dispositifs mécaniques et si l'un de ces traitements pourrait être supérieur aux médicaments thrombolytiques intraveineux standard. Les futurs essais randomisés devront fournir davantage d'informations permettant de répondre à ces questions.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, l'intervention entraîne une augmentation significative du pourcentage de patients présentant un résultat favorable, malgré une augmentation significative des hémorragies intracrâniennes. D'autres essais sont nécessaires pour étayer ou réfuter ces résultats et (étant donné le coût et les difficultés pratiques) identifier les techniques percutanées adaptées et rentables dans la pratique clinique à grande échelle.

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Contexte: 

La majorité des AVC incapacitants sont dus à l'obstruction d'une artère de gros calibre dans le cerveau par un caillot sanguin. L'élimination rapide du caillot au moyen de médicaments thrombolytiques intra-artériels et/ou de dispositifs mécaniques peut permettre de rétablir la circulation sanguine avant qu'une lésion cérébrale importante ne puisse se produire, ce qui permet de garantir un meilleur rétablissement. Ces interventions vasculaires percutanées peuvent cependant déclencher un saignement dans le cerveau.

Objectifs: 

Évaluer la sécurité et l'efficacité des interventions vasculaires percutanées chez des patients victimes d'un AVC ischémique aigu.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté les registres des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux et du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche effectuée en mai 2010), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2010, Numéro 5), MEDLINE (1980 à mai 2010), EMBASE (1980 à mai 2010) ainsi que huit bases de données supplémentaires. Nous avons également consulté des registres d'essais cliniques, examiné les références bibliographiques, contacté des chercheurs et des fabricants d'équipements et effectué une recherche manuelle dans des revues et des actes de conférence.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés et non biaisés portant sur toute intervention vasculaire percutanée par rapport à une intervention témoin chez des patients présentant un AVC ischémique avéré.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont appliqué les critères d'inclusion, extrait les données et évalué la qualité des essais. Des données publiées et non publiées ont été obtenues dans la mesure du possible.

Résultats principaux: 

Quatre essais portant sur 350 patients ont été inclus. Tous les essais n'ont pas été utilisés pour chaque critère de jugement. Les essais comparaient l'urokinase intra-artérielle ou la pro-urokinase recombinante à un contrôle ouvert. Un essai évaluait l'élimination du caillot par un fil guide chez certains patients randomisés pour le groupe expérimental. La plupart des données étaient issues d'essais administrant le traitement jusqu'à six heures post-AVC ; un petit essai administrait le traitement jusqu'à 12,5 heures (médiane) post-AVC. La plupart des données provenaient d'essais portant sur un infarctus dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne. Par rapport à un traitement médical standard non thrombolytique, l'intervention pratiquée jusqu'à six heures post-AVC ischémique entraînait une augmentation significative du pourcentage de patients présentant un résultat favorable (Rankin modifié 0 à 2) trois mois après l'AVC (risque relatif (RR) de 1,47, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 1,07 et 2,02). L'intervention entraînait également une augmentation significative du risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 24 heures suivant le traitement (RR de 3,85, IC à 95 %, entre 0,91 et 16,36). Les essais inclus ne présentaient pas d'hétérogénéité significative.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.