Techniques de reperfusion pour greffe du foie

Le foie est la centrale énergétique du corps. Il reçoit son approvisionnement en sang de deux sources : le sang oxygéné via l'artère hépatique et le sang partiellement oxygéné, qui transporte les hydrates de carbone et les protéines digérés, directement depuis l'intestin. Chez un individu sain, la veine porte contribue à plus des trois quarts de l'approvisionnement du foie en sang. Le sang désoxygéné rejeté par le foie est ensuite drainé par une grosse veine, la veine cave inférieure, vers le cœur. Lorsque le foie du donneur est retiré, ses vaisseaux sanguins sont rincés avec une solution de stockage afin d'éviter la thrombose des vaisseaux et préserver le foie. Lors de son extraction du corps du donneur décédé, le foie est retiré avec une longueur suffisante de vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sanguins sont alors reliés à ceux du receveur pour restaurer le flux sanguin. La veine cave inférieure et la veine porte sont connectées avant l'artère hépatique. Le flux sanguin est ensuite généralement restauré par la veine porte, suite à quoi l'anastomose artérielle est effectuée. Cette restauration de la circulation dans le foie est appelée reperfusion. Avant que le flux sanguin soit rétabli, la solution de stockage dans le foie du donneur est évacuée de manière à éviter que de grandes quantités du liquide utilisé pour le stockage n'entrent dans la circulation sanguine du receveur, ce qui pourrait porter préjudice au fonctionnement du cœur. Ceci est généralement réalisé au moyen d'une seconde solution, telle qu'une solution protéique, via la veine porte. Certains chirurgiens spécialistes des greffes ont suggéré que l'introduction de la solution de stockage par l'artère hépatique ou de laisser le sang s'écouler (en plus du liquide de stockage) pourrait améliorer la réussite des greffes. D'autres ont suggéré que restaurer la circulation à travers l'artère hépatique, préalablement ou simultanément à la reperfusion par la veine porte, pourrait améliorer les résultats. Mais d'autres ont suggéré qu'une amélioration pourrait être obtenue en restaurant la circulation par flux inverse (rétroperfusion) à travers la veine cave inférieure. On ne sait pas qu'elle est la meilleure technique de rinçage et de reperfusion. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (jusqu'en mars 2011) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique. Nous avons recherché des preuves dans les essais cliniques randomisés uniquement. Ces essais, lorsqu'ils sont menés correctement, fournissent les meilleures données. Deux auteurs ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais.

Nous avons inclus dans cette revue six essais impliquant 418 patients. Le nombre de patients par essai variait de 30 à 131. La plupart des essais présentaient un risque élevé d'erreurs systématiques (c'est-à-dire qu'il y avait un risque de parvenir à des conclusions erronées en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (il y avait un risque de parvenir à des conclusions erronées par effet du hasard). Les comparaisons effectuées incluaient le rinçage initial par l'artère hépatique versus par la veine porte, l'évacuation du sang via la veine cave inférieure en plus de l'évacuation à l'aide du fluide de stockage versus la non évacuation du sang, la reperfusion initiale par l'artère hépatique versus par la veine porte, la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte versus la reperfusion initiale par la veine porte, et la rétroperfusion par la veine cave inférieure versus la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte. Il n'y avait aucune différence significative concernant le risque de décès ou de perte du greffon, ou les taux de complications majeures entre les groupes d'une quelconque des comparaisons. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la qualité de vie. Il n'y avait pas de différences significatives aux niveaux des besoins de transfusion, du séjour en unité de soins intensifs ou du séjour à l'hôpital entre les groupes d'une quelconque des comparaisons. Nous sommes incapables d'étayer ou de récuser aucune des techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus avec un faible risque d'erreurs systématiques et un faible risque d'erreurs aléatoires.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe actuellement aucun élément permettant d'étayer ou de récuser l'utilisation d'une quelconque technique spécifique de rinçage ou de reperfusion en greffe du foie. En raison de la rareté des données, l'absence d'éléments probants ne doit pas être confondue avec la preuve d'une absence de toute différence. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus avec un faible risque d'erreurs systématiques et un faible risque d'erreurs aléatoires.

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Contexte: 

Diverses techniques de rinçage et de reperfusion ont été préconisées pour améliorer les résultats des greffes hépatiques. Une forte incertitude demeure quant à la meilleure méthode.

Objectifs: 

Comparer les avantages et les inconvénients des différentes méthodes de rinçage et de reperfusion utilisées en greffe du foie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à mars 2011.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés dont le but était de comparer différentes techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont identifié les essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide de RevMan, en utilisant tant un modèle à effet fixe qu'un modèle à effets aléatoires. Pour chaque type de résultat, nous avons calculé le hazard ratio (HR), le risque relatif (RR), le rapport des taux, la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse des cas disponibles.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus dans cette revue six essais impliquant 418 patients. La taille de l'échantillon dans les essais variait de 30 à 131 patients. Seul un essai portant sur 131 patients était à faible risque de biais pour la mortalité. Cet essai était à risque élevé de biais pour les autres critères de jugement. Quatre essais avaient exclu les patients ayant subi une greffe du foie pour cause d'insuffisance hépatique aiguë. Tous les essais portaient sur des foies provenant de donneurs décédés. Les cinq autres essais étaient à risque élevé de biais pour tous les résultats. La greffe hépatique était réalisée par la méthode classique (remplacement de la veine cave) dans deux essais et par la méthode piggy-back (préservation de la veine cave) dans un autre. On ne connait pas la méthode de greffe hépatique utilisée dans les trois autres essais. Les comparaisons effectuées incluaient le rinçage initial par l'artère hépatique versus par la veine porte, l'évacuation du sang via la veine cave inférieure en plus de l'évacuation à l'aide du fluide de stockage versus la non évacuation du sang, la reperfusion initiale par l'artère hépatique versus par la veine porte, la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte versus la reperfusion initiale par la veine porte et la rétroperfusion par la veine cave inférieure versus la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte. Seuls un ou deux essais ont pu être inclus dans chaque comparaison. Aucune différence significative au niveau de la mortalité, de la survie du greffon ou des taux de morbidité grave, n'a été constatée dans les comparaisons. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la qualité de vie.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.