L'hémodilution semble prometteuse pour diminuer les pertes sanguines et les besoins en transfusion sanguine pendant la résection hépatique

Les pertes sanguines pendant la résection hépatique (extraction partielle du foie) sont l'un des facteurs importants favorisant les complications post-opératoires subies par les patients. La transfusion sanguine allogénique (utilisant le sang donné par un individu différent) est associée à une morbidité accrue et une survie réduite chez les patients atteints du cancer du foie. Cette revue systématique avait pour but de déterminer si des interventions cardio-pulmonaires (interventions qui modifient la circulation ou la respiration pendant la chirurgie) avaient diminué les pertes sanguines ou avaient diminué les besoins de transfusion sanguine allogénique chez les patients subissant une résection hépatique. Cette revue a inclus 10 essais portant sur 617 patients. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais (avec la possibilité de surestimation des bénéfices et de sous-estimation des risques du traitement) et d'effet de hasard (« erreur aléatoire »). Les interventions comprenaient la basse pression veineuse centrale (PVC ; abaissement de la pression dans les veines principales), le don de sang autologue (utilisant le propre sang du patient prélevé avant la résection hépatique), l'hémodilution (remplacement du sang par d'autres liquides corporels), l'hémodilution avec contrôle de l'hypotension artérielle (abaissement de la pression artérielle en plus de la dilution du sang), et l'hypoventilation (diminution de la fréquence de la respiration artificielle). Elles étaient comparées à des témoins ne bénéficiant pas des interventions. Il n'y avait aucune différence quant au nombre de décès ou de complications liés à la chirurgie dans aucune des comparaisons. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la survie à long terme. Moins de patients nécessitaient une transfusion de sang donné par d'autres individus lorsque l'hémodilution ou l'hémodilution avec contrôle de l'hypotension artérielle étaient comparées à un groupe témoin. Les autres comparaisons n'ont pas diminué les besoins de transfusion. Toutefois, il existe un risque élevé d'erreurs de type I (conclure à tort qu'une intervention est bénéfique quand elle n'est pas en fait bénéfique) et d'erreurs de type II (conclure à tort qu'une intervention n'est pas bénéfique quand elle est en fait bénéfique) en raison des rares essais inclus et de la petite taille de l'échantillon dans chaque essai, ainsi que du risque inhérent de biais (erreurs systématiques qui peuvent aboutir à la surestimation des bénéfiques et à la sous-estimation des risques de l'intervention). L'hémodilution semblait prometteuse dans la réduction des besoins de transfusion sanguine chez les patients subissant une résection hépatique. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque de biais (erreurs systématiques) et à faible risque d'effet de hasard (erreurs aléatoires) qui évaluent les critères de jugement cliniquement importants (tels que les décès et les complications liés à l'opération chirurgicale) sont nécessaires pour évaluer les interventions cardio-pulmonaires visant à diminuer les pertes sanguines dans les résections hépatiques. Les essais doivent être conçus pour évaluer l'effet d'une combinaison de différentes interventions pendant les résections hépatiques.

Conclusions des auteurs: 

Aucune des interventions ne semblait réduire la morbidité péri-opératoire ou conférer des effets bénéfiques sur la survie à long terme. L'hémodilution semble prometteuse dans la réduction des besoins de transfusion sanguine dans la chirurgie de résection hépatique. Toutefois, il existe un risque élevé d'erreurs de type I (conclure à tort qu'une intervention est bénéfique quand elle n'est pas en fait bénéfique) et de type II (conclure à tort qu'une intervention n'est pas bénéfique quand elle est en fait bénéfique) en raison des rares essais inclus, de la petite taille de l'échantillon dans chaque essai, ainsi que du risque élevé de biais dans les essais. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque de biais et d'erreurs aléatoires qui évaluent les critères de jugement cliniquement importants tels que la mortalité péri-opératoire sont nécessaires pour évaluer les interventions cardio-pulmonaires visant à diminuer les pertes sanguines et les besoins de transfusion sanguine chez les patients subissant une résection hépatique. Les essais doivent être conçus pour évaluer l'effet d'une combinaison de différentes interventions dans les résections hépatiques.

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Contexte: 

On considère que les pertes sanguines pendant la résection hépatique sont l'un des facteurs les plus importants affectant les résultats péri-opératoires de patients subissant une résection hépatique.

Objectifs: 

Déterminer les bénéfices et les risques des interventions cardio-pulmonaires visant à diminuer les pertes sanguines et à diminuer les besoins de transfusion sanguine allogénique chez les patients subissant une résection hépatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane hépato-biliaire, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded jusqu'au mois de janvier 2012 pour identifier les essais randomisés.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant différentes interventions cardio-pulmonaires visant à diminuer les pertes sanguines et les besoins de transfusion sanguine allogénique chez les patients subissant une résection hépatique. Les essais ont été inclus indépendamment du fait qu'ils aient porté ou non sur des résections hépatiques majeures ou mineures de foies normaux ou cirrhotiques, que l'occlusion vasculaire ait été utilisée ou non, et indépendamment du motif de la résection hépatique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont identifié les essais à inclure et extrait les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à la fois avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires en utilisant le logiciel RevMan. Pour chaque type de résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter ou de l'analyse des cas disponibles. Pour les résultats dichotomiques avec un seul essai inclus dans le type de résultat, nous avons réalisé un test exact de Fisher.

Résultats principaux: 

Dix essais portant sur 617 patients ont répondu aux critères d’inclusion. Les interventions comprenaient la basse pression veineuse centrale (PVC), le don de sang autologue, l'hémodilution, l'hémodilution avec contrôle de l'hypotension artérielle et l'hypoventilation. Seuls un ou deux essais ont été inclus dans la plupart des comparaisons. Tous les essais présentaient des risques élevés de biais. Aucune différence significative n'a été observée concernant la mortalité péri-opératoire dans aucune des comparaisons : la basse PVC comparée à l'absence d'intervention (3 essais, 0/88 (0 %) patients dans le groupe de basse PVC par rapport à 1/89 (1,1 %) patients dans le groupe d'absence d'intervention) ; le don de sang autologue comparé à l'absence d'intervention (1 essai, 0/40 (0 %) par rapport à 0/39 (0 %)) ; l'hémodilution comparée à l'absence d'intervention (2 essais, 1/73 (1,4 %) par rapport à 3/77 (3,9 %) dans un de ces essais) ; l'hémodilution avec contrôle de l'hypotension artérielle comparée à l'absence d'intervention (1 essai, 0/10 (0 %) par rapport à 0/10 (0 %)) ; l'hémodilution avec l'hémoglobine bovine (HBOC-201) comparée à l'hémodilution avec de l'hydroxy-éthyl-amidon (HES) (1 essai, 1/6 (16,7 %) par rapport à 0/6 (0 %)) ; hypoventilation comparée à l'absence d'intervention (1 essai, 0/40 (0 %) par rapport à 0/39 (0 %)). Aucun des essais n'avait rapporté de données sur la survie à long terme ou la qualité de vie. Le risque relatif de nécessiter une transfusion sanguine allogénique était considérablement réduit dans les groupes d'hémodilution comparée à l'absence d'intervention (3 essais, 16/115 (proportion pondérée = 14,2 %) par rapport à 41/118 (34,7 %), RR 0,41 (IC à 95 % 0,25 à 0,66), P = 0,0003) ; ainsi que pour l'hémodilution avec contrôle de l'hypotension artérielle comparée à l'absence d'intervention (1 essai, 0/10 (0 %) par rapport à 10/10 (100 %), P < 0,0001). Il n'y avait aucune différence significative quant aux besoins de transfusion sanguine allogénique dans les autres comparaisons qui rendaient compte de ce résultat, telles que la basse PVC comparée à l'absence d'intervention, le don de sang autologue comparé au témoin et l'hypoventilation comparée à l'absence d'intervention.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.