L'administration intra-abdominale d'anesthésique local chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires. Entre 1 et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le pilier du traitement pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année uniquement aux États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à l'aide de grosses aiguilles, également connue sous le nom de trocarts) est aujourd'hui la méthode de cholécystectomie préférée. Tandis que la cholécystectomie laparoscopique est généralement considérée comme moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'une des principales raisons expliquant une sortie d'hôpital retardée après une cholécystectomie laparoscopique. L'administration d'anesthésiques locaux (médicaments qui insensibilisent une partie du corps, similaires à ceux utilisés par le dentiste pour que les personnes ne ressentent pas la douleur) dans le ventre (abdomen) pourrait être un moyen efficace pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Cependant, les bénéfices et les inconvénients de l'administration intra-abdominale d'anesthésique local ne sont pas connus. Nous avons cherché à répondre à ces questions en passant en revue la littérature médicale et en obtenant des informations issues d'essais cliniques randomisés en termes de bénéfices et d'autres plans d'étude comparative pour les douleurs liées au traitement. Lorsqu'elles sont menées correctement, les études cliniques randomisées fournissent des informations très précises sur le meilleur traitement. Deux auteurs de la revue ont consulté la littérature et obtenu des informations issues des études afin de minimiser les erreurs.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 58 essais, dont 48 essais cliniques randomisés portant sur 2 849 personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique ont fourni des données pour un ou plusieurs des critères de jugement. Dans les essais, la plupart des participants subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée étaient à faible risque anesthésique. Une méthode similaire à un tirage au sort déterminait si le participant recevait un agent anesthésique local (ou non), de sorte que les traitements étaient comparés parmi des patients qui étaient aussi similaires que possible.

Résultats principaux

Aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes de huit essais (446 participants) qui rapportaient la mortalité. Les études rapportaient très peu ou pas de complications graves dans les groupes. Dans les différents essais qui avaient rendu compte des complications, il n'y avait pas de complication liée à un anesthésique local chez près de 1 000 participants qui recevaient l'administration intra-abdominale d'anesthésique local. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales, ou le temps nécessaire pour le retour au travail. Les petites différences en termes de séjour à l'hôpital entre les deux groupes étaient imprécises. Les scores de la douleur étaient inférieurs chez les participants ayant reçu l'administration intra-abdominale d'anesthésique local par rapport aux groupes témoins de 4 à 8 heures et de 9 à 24 heures, tels que mesurés par l'échelle visuelle analogique (une représentation graphique qui évalue la quantité de la douleur sur une échelle de 1 à 10).

Qualité des preuves

La plupart des essais étaient à risque de biais élevé, ce qui peut conduire à des conclusions erronées en surestimant les bénéfices ou en sous-estimant les inconvénients d'une méthode par rapport à une autre en raison de la manière dont une étude a été réalisée. La qualité globale des preuves était très faible.

Conclusions

Les taux d'effets indésirables graves étaient faibles dans les études évaluant l'administration intra-abdominale d'anesthésique local (preuves de très faible qualité). Des preuves de très faible qualité montrent que l'administration intra-abdominale d'anesthésique local réduit la douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée. Cependant, l'importance clinique de cette réduction de la douleur est probablement faible.

Les recherches futures

D'autres essais sont nécessaires. De tels essais devraient inclure des critères de jugement tels que la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales et le temps nécessaire pour le retour au travail, qui sont importants pour la personne subissant une cholécystectomie laparoscopique et les personnes qui fournissent des fonds pour le traitement.

Conclusions des auteurs: 

Les effets indésirables graves étaient rares dans les études évaluant l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local (preuves de très faible qualité). Des preuves de très faible qualité montrent que l'instillation réduit la douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, l'importance clinique de cette réduction de la douleur est inconnue et susceptible d'être de petite taille. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires. De tels essais devraient inclure dans leur évaluation des résultats cliniques importants, tels que la qualité de vie et le délai de retour au travail.

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Contexte: 

Bien que la cholécystectomie laparoscopique soit généralement considérée comme moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'un des principaux motifs d'une sortie retardée après la chirurgie ambulatoire et un séjour d'une nuit à l'hôpital suite à une cholécystectomie laparoscopique. L'innocuité et l'efficacité d'une l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique ne sont pas connues.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients de l'instillation intrapéritonéale d'agent anesthésique local chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à mars 2013 pour identifier des essais cliniques randomisés pertinents pour cette revue.

Critères de sélection: 

Pour la revue, nous avons uniquement pris en compte les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication) comparant, en termes de bénéfices, une instillation intrapéritonéale d'anesthésique local par rapport à un placebo, à l'absence d'intervention ou à un contrôle inactif au cours de la cholécystectomie laparoscopique, alors que nous avons pris en compte les études quasi-randomisées et les études non randomisées pour les préjudices liés au traitement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide des modèles de méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager 5. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 58 essais, dont 48 essais avec 2 849 participants randomisés à l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local (1 558 participants) par rapport à un groupe témoin (1 291 participants) fournissaient des données pour un ou plusieurs des critères de jugement. Tous les essais, sauf un essai avec 30 participants, étaient à risque de biais élevé. La plupart des essais incluaient uniquement les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Divers agents anesthésiques locaux en intrapéritonéale ont été utilisés, mais la bupivacaïne sous forme liquide était l'anesthésique local le plus couramment utilisé. Il y avait des différences considérables entre les essais dans les méthodes d'instillation d'anesthésique local, y compris l'emplacement (sub-diaphragmatique, le lit vésiculaire, ou les deux sites) et le moment (avant ou après l'ablation de la vésicule biliaire). Aucune mortalité n'a été déclarée dans aucun des groupes des huit essais qui avaient rendu compte de la mortalité (0 / 236 (0 %) dans le groupe d'instillation d'anesthésique local par rapport à 0 / 210 (0 %) dans le groupe témoin; preuves de très faible qualité). Un participant a été notifié dans le critère de jugement relatif à la morbidité grave (huit essais ; 446 participants ; 1 / 236 (0,4 %) dans le groupe d'instillation d'anesthésique local par rapport à 0 / 210 (0 %) dans le groupe témoin; RR 3,00 ; IC à 95 % 0,13 à 67,06; preuves de très faible qualité). Bien que les autres essais n'aient pas rendu compte de la morbidité globale, trois essais (190 participants) ont rapporté qu'il n'y avait pas de complications peropératoires. Vingt essais indiquaient qu'il n'y avait aucun effet indésirable grave chez aucun des 715 participants ayant reçu une instillation d'anesthésique local. Aucun des essais ne rendait compte de la qualité de vie des participants, de la reprise des activités normales ou du retour au travail.

L'effet de l'instillation d'anesthésique local entre les deux groupes sur la proportion de participants ayant subi une chirurgie ambulatoire était imprécis et compatible avec un bénéfice et aucune différence sur l'intervention (trois essais ; 242 participants ; 89 / 160 (proportion ajustée 61,0 %) dans le groupe d'instillation d'anesthésique local de groupe par rapport à 40 / 82 (48,8 %) dans le groupe témoin; RR 1,25; IC à 95 % 0,99 à 1,58 ; preuves de très faible qualité). La DM de la durée du séjour hospitalier était de 0,04 jour (IC à 95 % -0,23 à 0,32; cinq essais; 335 participants; preuves de faible qualité). Les scores de la douleur mesurés par l'échelle visuelle analogue (EVA) étaient significativement plus bas dans le groupe d'instillation d'anesthésique local que dans le groupe témoin de 4 à 8 heures (32 essais ; 2 020 participant ; DM -0,99 cm; IC à 95 % -1,10 à -0,88 sur une échelle EVA de 0 à 10 cm; preuves de très faible qualité) et de 9 à 24 heures (29 essais; 1 787 participants; DM -0,53 cm; IC à 95% -0,62 à -0,44; preuves de très faible qualité). Les diverses analyses de sous-groupes et de méta-régressions étudiant l'influence des différents anesthésiques locaux, les différentes méthodes d'administration d'anesthésique local et les différents groupes témoins sur l'efficacité de l'instillation intrapéritonéale d'anesthésique local, étaient contradictoires.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.