Le contrôle glycémique périopératoire chez les patients diabétiques

Les patients souffrant de diabète ont un risque accru de complications après une opération en comparaison avec la population générale. Le diabète est un facteur de risque de complications bien connu après une intervention chirurgicale, entraînant une plus longue durée d'hospitalisation, l'utilisation de plus de ressources médicales et plus de décès. Une des complications médicales les plus importantes est le risque accru d'infection dans la période entourant l'intervention chirurgicale. Il n'est cependant toujours pas clair si un objectif plus intensif de contrôle du glucose dans le sang (contrôle glycémique) est plus efficace qu'un objectif traditionnel de contrôle glycémique pour la réduction de risque chirurgical chez les personnes ayant du diabète.

Nous avons identifié 12 essais cliniques contrôlés randomisés ayant porté sur le contrôle périopératoire de la glycémie. La période périopératoire est la période entourant la procédure chirurgicale d'un patient, comprenant l'admission dans le service, l'anesthésie, l'opération et la récupération, et incluant les phases préopératoire (avant l'opération), peropératoire (pendant l'opération) et postopératoire (après l'opération) de l'intervention. Nous avons inclus dans nos analyses un total de 694 participants diabétiques randomisés au contrôle glycémique périopératoire intensif et 709 participants diabétiques randomisés au contrôle glycémique conventionnel ou ordinaire. Les essais ont été effectués sur tous les continents à l'exception de l'Afrique. La durée moyenne de la période d'intervention variait de quelques heures à 90 jours. L'âge moyen des participants était de 64 ans.

Bien qu'il ait permis d'atteindre de plus faibles concentrations de glucose sanguin au cours de la période périopératoire, le contrôle intensif de la glycémie n'avait pas réduit significativement les risques postopératoires visés tels que les complications infectieuses, la mortalité toutes causes, les complications cardio-vasculaires, l'insuffisance rénale et la durée d'hospitalisation et de séjour en unité de soins intensifs (USI). Grâce à l'évaluation post hoc des données, il y a certaines indications que le fait de viser un contrôle glycémique intensif augmente le risque d'épisodes hypoglycémiques, mais cela devra être confirmé par des études supplémentaires. Une étude avait évalué la qualité de vie liée à la santé chez 12 des 37 (32 %) participants du groupe d'intervention de contrôle glycémique intensif et chez 13 des 44 (30 %) participants du groupe témoin de contrôle glycémique ordinaire, sans mettre en lumière de différence importante. Aucune des études n'avait évalué les effets économiques des interventions. Sur la base des résultats de notre revue, il n'est pas clair quelle est la meilleure façon de gérer le contrôle glycémique lors de l'opération de patients souffrant de diabète. Pour les études futures, nous suggérons de définir de manière complète et uniforme les traitements d'insuline, les critères de jugement pertinents pour le patient et pour le système médical, et le calendrier des mesures de résultat.

Conclusions des auteurs: 

Les essais inclus n'ont pas mis en évidence de différences significatives pour la plupart des critères de jugement lorsque l'objectif était un contrôle périopératoire intensif de la glycémie plutôt qu'un contrôle glycémique conventionnel, chez les patients souffrant de diabète. Cependant, une analyse post hoc a montré que le contrôle glycémique intensif était associé à une augmentation du nombre de patients subissant des épisodes hypoglycémiques. Les protocoles de contrôle glycémique intensif ayant pour objectif une glycémie proche de la normale chez les patients atteints de diabète et subissant une intervention chirurgicale ne reposent pas actuellement sur une base scientifique suffisante. Pour les études futures, nous suggérons de définir de manière complète et uniforme les traitements d'insuline, les critères de jugement pertinents pour le patient et pour le système médical, et le calendrier des mesures de résultat.

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Contexte: 

Les patients diabétiques ont un risque accru de complications postopératoires. Des données issues d'essais cliniques randomisés et de méta-analyses laissent apparaître un bénéfice potentiel du contrôle glycémique intensif ciblant une glycémie proche de la normale, chez les patients présentant une hyperglycémie (avec et sans diabète) qui subissent une intervention chirurgicale. Il y a cependant peu de données sur cette question concernant les patients atteints de diabète qui subissent une intervention chirurgicale.

Objectifs: 

Évaluer les effets du contrôle glycémique périopératoire chez les patients diabétiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons trouvé des essais cliniques au moyen de recherches dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL et ISIS (partout jusqu'à février 2012).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais cliniques contrôlés randomisés qui avaient prédéterminé différents objectifs de contrôle glycémique périopératoire (intensif versus conventionnel ou ordinaire).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résumé les études au moyen de méthodes de méta-analyse ou descriptives.

Résultats principaux: 

Douze essais avaient randomisé un total de 694 participants diabétiques au contrôle intensif et 709 participants diabétiques au contrôle glycémique conventionnel. La durée de l'intervention allait de tout juste la durée de l'opération jusqu'à 90 jours. Le nombre de participants variait de 13 à 421 et la moyenne d'âge était de 64 ans. La comparaison des contrôles glycémiques intensif et conventionnel a mis en évidence les résultats suivants pour nos principaux critères de jugement prédéfinis : une analyse limitée aux études ayant un biais de détection ou d'attrition faible ou incertain pour les complications infectieuses a montré un risque relatif (RR) de 0,46 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,18 à 1,18), P = 0,11, 627 participants, huit essais, données de qualité moyenne (échelle GRADE). L'évaluation des décès toutes causes a mis en évidence un RR de 1,19 (IC à 95 % 0,89 à 1,59), P = 0,24, 1 365 participants, 11 essais, données de bonne qualité (GRADE).

L'analyse post hoc fait ressortir l'hypothèse que le contrôle glycémique intensif pourrait accroitre le risque d'épisodes hypoglycémiques si des mesures de résultat à long terme sont analysées (RR 6,92 ; IC à 95 % 2,04 à 23,41) ; P = 0,002 ; 724 patients ; trois essais ; données de faible qualité (GRADE). L'analyse de nos critères de jugement secondaires prédéfinis a mis en lumière les résultats suivants : les événements cardiovasculaires avaient un RR de 1,03 (IC à 95 % 0,21 à 5,13), P = 0,97 , 682 participants, six essais, données de qualité moyenne (GRADE) lorsque l'on comparait les deux modalités de traitement, et il n'y avait pas non plus de différences significatives entre les contrôles glycémiques intensif et ordinaire pour l'insuffisance rénale (RR = 0,61 ; IC à 95 % 0,34 à 1,08), P = 0,09, 434 participants, deux essais, données de qualité moyenne (GRADE). Nous n'avons pas effectué de méta-analyse pour les durées d'hospitalisation et de séjour en unité de soins intensifs (USI) en raison d'une importante hétérogénéité inexpliquée. Les différences moyennes entre les groupes de contrôle glycémique intensif et ordinaire variaient entre -1,7 jours et 2,1 jours pour le séjour en USI et entre -8 jours et 3,7 jours pour l'hospitalisation (données de qualité moyenne (GRADE)). Un essai avait évalué la qualité de vie liée à la santé chez 12 des 37 (32,4 %) participants du groupe d'intervention et chez 13 des 44 (29,5 %) participants du groupe témoin, et n'avait pas mis en lumière de différence importante (données de faible qualité (GRADE)) dans le score composite de santé physique résultant de l'enquête de santé basée sur le formulaire court en 12 points (SF-12). Aucun des essais n'avait examiné les effets des interventions en termes de coûts.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.