Interventions neurochirurgicales pour le traitement de la névralgie faciale classique

La névralgie faciale peut être définie comme une douleur soudaine, sévère, brève, fulgurante, récurrente et généralement unilatérale à la base d'un ou plusieurs embranchements du cinquième nerf crânien. Son incidence est de 12,6 cas pour 100 000 personnes-années, et elle affecte plus fréquemment les personnes âgées. Le cinquième nerf crânien est l'un des plus grands nerfs de la tête. Il est connu sous le nom de nerf trijumeau car il se sépare en trois grandes branches. Il est responsable de la sensibilité du visage. Lorsqu'une névralgie (douleur sur le parcours d'un nerf) se produit au niveau du nerf trijumeau, elle entraîne une douleur faciale soudaine et sévère.

Les causes de la névralgie faciale ne sont pas clairement établies. Le traitement de tous les patients atteints de névralgie faciale classique commence par une pharmacothérapie, généralement à l'aide de l'un des médicaments également utilisés pour traiter l'épilepsie, avec la carbamazépine comme traitement de référence. Si cette pharmacothérapie échoue, des interventions chirurgicales sont parfois envisagées. Les traitements chirurgicaux se divisent en deux grandes catégories : ablatifs (destruction du nerf) et non ablatifs (préservation de la fonction nerveuse et soulagement de la pression sur le nerf). Ces procédures soulagent la douleur au cours de durées variables.

Dans le cadre de cette revue, nous avons recherché toutes les interventions chirurgicales utilisées dans la névralgie faciale. Nous avons identifié 11 études portant sur 496 patients, mais trois seulement rapportaient des données de résultats suffisantes. Ces trois études, qui portaient sur un total de 181 participants, remplissaient les critères d'inclusion et ont été utilisées comme base dans cette revue. Le principal objectif de ces trois études était de déterminer l'efficacité d'une technique par rapport à une autre. Toutes trois évaluaient des techniques ablatives. Aucune des trois études n'évaluait la décompression vasculaire microchirurgicale (procédure non ablative), ce qui constitue la grande lacune des essais identifiés.

Une étude comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence chez 40 participants six mois après la procédure. Cette technique consiste à chauffer le nerf en faisant passer un courant électrique dans la pointe d'une aiguille spéciale, préalablement introduite sous la peau dans un orifice situé à la base du crâne pour atteindre le ganglion situé à la base des trois branches du nerf trijumeau (ganglion de Gasser). Lorsque la radiofréquence était appliquée sous forme de pulsations (pour chauffer la pointe de l'aiguille de manière intermittente plutôt que continue), la douleur initiale réapparaissait dans les trois mois chez tous les participants. Un traitement par radiofréquence continue devait alors être appliqué, et ces participants atteignaient un niveau de contrôle de la douleur comparable à celui des participants qui avaient reçu une radiofréquence continue depuis le début. Des changements de sensibilité caractérisés par un engourdissement léger à sévère étaient courants dans le groupe du traitement par radiofréquence standard (continue).

Un deuxième essai portant sur 87 participants examinait l'utilisation d'un ou deux isocentres (points spécifiques du nerf) pour appliquer la radiation au nerf trijumeau à l'endroit où il quitte le tronc cérébral pour entrer dans le crâne. L'utilisation de médicaments après l'intervention était considérée comme une mesure de substitution pour évaluer la douleur. L'utilisation de deux isocentres augmentait l'incidence des complications liées à une perte de sensibilité. Les patients plus âgés ou ayant précédemment subi une chirurgie présentaient un niveau de soulagement de la douleur inférieur. Les données rapportées étaient insuffisantes pour établir l'efficacité d'une procédure par rapport à une autre.

Une troisième étude comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence du ganglion de Gasser chez 54 participants. Cette étude comparait deux méthodes d'insertion et de guidage de l'aiguille, par radiographie ou à l'aide d'un neuronavigateur spécial. Le soulagement de la douleur était mesuré à trois mois au moyen d'un questionnaire. Ces deux techniques soulageaient la douleur (sans différence significative entre les deux bras), mais les effets bénéfiques duraient plus longtemps lorsqu'un neuronavigateur était utilisé, et ce système entraînait également une réduction des effets secondaires.

Toutes les procédures examinées soulageaient la douleur, et certains participants étaient en mesure d'arrêter les médicaments. Néanmoins, de nombreuses procédures tendaient à provoquer des effets secondaires sensoriels. Toutes les études de cette revue présentaient des défauts méthodologiques, et toutes sauf deux étaient associées à un risque de biais considérable. Ces essais apportent peu de preuves susceptibles d'orienter le choix des patients atteints de névralgie faciale quant à l'intervention chirurgicale la plus efficace. Les interventions chirurgicales utilisées dans la névralgie faciale doivent être évaluées dans les meilleurs délais dans le cadre d'études solides, telles que des essais contrôlés randomisés ou des études de cohorte prospectives à long terme évaluées de manière indépendante.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont de très faible qualité concernant l'efficacité de la plupart des procédures neurochirurgicales dans la névralgie faciale en raison de la mauvaise qualité des essais. Toutes les procédures soulageaient la douleur à différents degrés, mais beaucoup entraînaient des effets secondaires sensoriels. Aucune étude n'examinait la décompression vasculaire microchirurgicale qui, selon les données observationnelles, confère le soulagement de la douleur le plus durable. Peu de preuves sont susceptibles d'orienter la prise de décision concernant l'intervention chirurgicale la plus efficace. Des études bien planifiées sont nécessaires dans les meilleurs délais.

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Contexte: 

Des interventions chirurgicales sont utilisées dans la névralgie faciale en cas d'échec du traitement pharmacologique. Les traitements chirurgicaux se divisent en deux grandes catégories : ablatifs (destructifs) et non ablatifs. Ces interventions peuvent être pratiquées sur trois sites différents : périphériquement, au niveau du ganglion de Gasser et dans la fosse postérieure du crâne.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des interventions neurochirurgicales dans la névralgie faciale classique en termes de soulagement de la douleur, de qualité de vie et d'effets délétères. Déterminer si certains sous-groupes de patients spécifiques sont plus susceptibles d'en tirer profit.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires (13 mai 2010), CENTRAL (numéro 2, 2010, dans la Bibliothèque Cochrane), la base de données Health Technology Assessment (HTA), la base d’évaluation économique du NHS (NHSEED) et la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) (numéro 4, 2010 (HTA, NHSEED et DARE font partie de la Bibliothèque Cochrane)), MEDLINE (janvier 1966 à mai 2010) et EMBASE (janvier 1980 à mai 2010) sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés portant sur des interventions neurochirurgicales dans le traitement de la névralgie faciale classique.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Dans la mesure du possible, nous avons contacté les auteurs afin d'obtenir des clarifications et des informations manquantes.

Résultats principaux: 

Onze études portant sur 496 participants remplissaient certains des critères d'inclusion définis dans le protocole. 180 patients de cinq études subissaient des interventions périphériques, 229 patients de cinq études subissaient des interventions percutanées ciblant le ganglion de Gasser et 87 patients d'une étude subissaient deux modalités de radiochirurgie stéréotaxique (couteau gamma). Aucune étude examinant la décompression vasculaire microchirurgicale (la seule procédure non ablative) ne remplissait les critères d'inclusion. Toutes les études identifiées sauf deux présentaient un risque de biais moyen à élevé en raison de données manquantes ou d'imprécisions méthodologiques. Nous n'avons pas été en mesure d'effectuer de méta-analyse en raison des différentes modalités d'interventions et mesures de résultats utilisées. Trois études rapportaient des données de résultats suffisantes pour permettre une analyse. Un essai portant sur 40 participants comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence (TRF) du ganglion de Gasser à six mois. La TRF pulsée entraînait un retour de la douleur chez tous les participants dans les trois mois. Lorsque ce groupe recevait ensuite le traitement traditionnel (continu), les participants atteignaient un niveau de contrôle de la douleur comparable à celui du groupe qui avait reçu le traitement traditionnel depuis le début. Les changements sensoriels étaient courants dans le groupe du traitement continu. Dans un autre essai portant sur 87 participants, les investigateurs comparaient un traitement par radiation du nerf trijumeau sur un ou deux isocentres dans la fosse postérieure. Les données étaient insuffisantes pour déterminer si une technique était supérieure à l'autre. L'utilisation de deux isocentres augmentait l'incidence de la perte de sensibilité. Les patients plus âgés ou ayant précédemment subi une chirurgie présentaient un niveau de soulagement de la douleur inférieur. Les rechutes diminuaient de manière non significative lorsque deux isocentres étaient utilisés (risque relatif (RR) de 0,72, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 0,30 et 1,71). Une troisième étude comparait deux techniques de TRF chez 54 participants pendant 10 à 54 mois. Ces deux techniques entraînaient un soulagement de la douleur (non significatif en faveur de la neuronavigation (RR de 0,70, IC à 95 %, entre 0,46 et 1,04)) mais le soulagement était plus durable et les effets secondaires moins nombreux lorsqu'un neuronavigateur était utilisé. Les huit études restantes ne documentaient pas les critères de jugement prédéfinis dans notre protocole.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.