Moment pour faire la trachéotomie chez les patients en état critique qui devraient être à long terme sous respiration artificielle

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La trachéotomie est une intervention chirurgicale au cours de laquelle une ouverture extérieure est pratiquée artificiellement dans la trachée. La ventilation mécanique à long terme (lorsque la respiration est assistée mécaniquement par un appareil) est l'indication la plus courante de la trachéotomie en unité de soins intensifs (USI). Selon le moment où elle est pratiquée, la trachéotomie sera qualifiée de 'précoce' ou de 'tardive'. Nous avons inclus quatre études dans cette revue systématique, avec un total de 673 patients randomisés entre trachéotomies précoce et tardive. Il n'y avait pas de différence significative entre les trachéotomies précoces et tardives pour ce qui concerne les décès de patients (mortalité). Les effets les plus significatifs de trachéotomie précoce étaient la réduction du temps passé sous ventilation assistée (d'environ neuf jours) et en unité de soins intensifs (d'environ 11 jours), mais les résultats étaient tout de même limités parce qu'ils avaient été observés dans des études individuelles ayant un risque élevé de biais (erreur systématique) et un nombre relativement faible de patients. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes de comparaison pour ce qui concerne les événements indésirables tels que la sténose trachéale (rétrécissement de la trachée artère) à l'hôpital et la septicémie (infection du sang) consécutive à une infection respiratoire. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires pour bien étudier les éventuelles différences entre les trachéotomies précoce et tardive. De plus, on n'a aucune information sur le meilleur choix entre trachéotomie précoce ou tardive chez les patients présentant des caractéristiques spécifiques.

Conclusions des auteurs: 

Les données fournies par cette mise à jour sont de faible qualité, et il faudra mieux étudier les éventuelles différences entre trachéotomies précoce et tardive au moyen d'essais contrôlés randomisés. À ce jour, on n'a aucune information précise sur les caractéristiques de sous-groupes ou de personnes pouvant bénéficier de meilleurs résultats grâce à une trachéotomie spécifiquement précoce ou tardive.

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Contexte: 

En unités de soins intensifs (USI), l'indication la plus courante de la trachéotomie est la ventilation mécanique à long terme. Selon le moment où elle est pratiquée, la trachéotomie sera dite 'précoce' ou 'tardive'. Les preuves de l'avantage qu'il y aurait à pratiquer la trachéotomie précocement sont quelque peu contradictoires, mais comprennent la plus courte durée du séjour hospitalier et un plus faible taux de mortalité.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la trachéotomie précoce (≤ 10 jours après l'intubation) par rapport à la tardive (> 10 jours après l'intubation) chez les patients adultes souffrant de différentes pathologies en phase critique et que l'on pense devoir maintenir sous respiration artificielle de manière prolongée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 12), MEDLINE (via PubMed) (de 1966 à décembre 2010), EMBASE (via Ovid) (de 1974 à décembre 2010), LILACS (de 1986 à décembre 2010), PEDro (Physiotherapy Evidence Database) sur www.pedro.fhs.usyd.edu.au (de 1999 à décembre 2010) et CINAHL (de 1982 à décembre 2010).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés ayant comparé la trachéotomie précoce (deux à 10 jours après l'intubation) à la trachéotomie tardive (> 10 jours après l'intubation) chez les patients adultes en état critique que l'on pense devoir maintenir sous respiration artificielle de manière prolongée. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données et effectué une évaluation de la qualité. Nous avons effectué des méta-analyses à propos de la mortalité et de la pneumonie au moyen du modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre études à risque élevé de biais dans lesquelles 673 patients au total ont été randomisés entre trachéotomies précoce et tardive. Nous n'avons pas pu regrouper les données dans une méta-analyse en raison de l'hétérogénéité clinique, méthodologique et statistique des études incluses. Il n'existe aucune preuve solide de réelles différences entre les trachéotomies précoce et tardive pour le principal critère de résultat qu'est la mortalité. Dans une étude, un résultat statistiquement significatif en faveur de la trachéotomie précoce a été observé concernant le temps passé sous ventilation assistée (différence moyenne (DM) -9.80 jours, IC à 95 % -11,48 à -8,12 ; P < 0,001).

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