Effets des médicaments destinés à diminuer la pression artérielle et administrés au cours des premières 24 heures suivant une crise cardiaque ou un AVC

La diminution de la pression artérielle à l'aide de médicaments est une stratégie utilisée chez des patients ayant été victimes d'un événement cardiaque ou cérébral aigu, comme une crise cardiaque ou un AVC. La question de savoir si ces médicaments doivent être administrés immédiatement après ces événements et lequel serait le meilleur type de médicament générant le plus d'effets bénéfiques suscite une certaine controverse. La présente revue a examiné toutes les études dans lesquelles les patients étaient randomisés à l'un de ces médicaments ou à un placebo au cours de cette période. Une classe de médicaments destinés à diminuer la pression artérielle, aussi appelés « nitrates », ont montré une baisse de la mortalité chez les patients victimes d'une crise cardiaque. Pour 1 000 patients traités, 4 à 8 décès ont été évités au cours des 2 premiers jours de cet événement aigu. Les inhibiteurs de l'ECA diminuent également la mortalité lorsque leur prise se poursuit pendant une durée de 10 jours (3 à 5 décès évités pour 1 000). Aucune autre classe de médicament n'a fait état d'une baisse de la mortalité.

Conclusions des auteurs: 

Les nitrates réduisent la mortalité (4 à 8 décès évités pour 1 000) au bout de 2 jours à condition de les administrer dans les 24 heures suivant l'apparition des premiers symptômes d'un infarctus du myocarde aigu. Aucun effet bénéfique n'a été constaté concernant la mortalité lorsque le traitement se prolongeait au-delà de 48 heures. Les effets bénéfiques sur la mortalité d'un traitement immédiat avec des inhibiteurs de l'ECA après un IM au bout de 2 jours n'atteignaient pas de signification statistique, mais ces effets étaient significatifs au bout de 10 jours (3 à 5 décès évités pour 1 000). Il existe des preuves probantes concernant le manque d'effets bénéfiques sur la mortalité avec un traitement immédiat ou à court terme par bêta-bloquants et inhibiteurs des canaux calciques dans le cas d'un infarctus du myocarde aigu.

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Contexte: 

Les événements cardiovasculaires aigus représentent un défi thérapeutique. Les médicaments visant à diminuer la pression artérielle sont couramment administrés et recommandés dans la phase initiale de ces événements. La présente revue analyse les preuves d'essais contrôlés randomisés (ECR) concernant cette approche.

Objectifs: 

Déterminer les effets d'une administration immédiate et à court terme de médicaments antihypertenseurs sur la mortalité toutes causes confondues, le nombre total d'événements indésirables graves (EIG) non mortels et la pression artérielle, chez des patients victimes d'un événement cardiovasculaire aigu, quel que soit la pression artérielle au moment de leur admission.

La stratégie de recherche documentaire: 

MEDLINE, EMBASE et le registre Cochrane des essais cliniques ont fait l'objet de recherches depuis janvier 1966 jusqu'à février 2009. Les listes bibliographiques des articles ont également été consultées. En cas d'informations manquantes dans les articles extraits, les auteurs ont été contactés.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un médicament antihypertenseur à un placebo ou à l'absence de traitement administré à des patients dans les 24 heures suivant la survenue d'un événement cardiovasculaire aigu.

Recueil et analyse des données: 

Deux relecteurs ont indépendamment extrait des données et évalué les risques de biais. Un modèle à effets fixes avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été utilisés. Des analyses de sensibilité ont également été réalisées.

Résultats principaux: 

Soixante-cinq ECR ((N = 166, 206) étaient inclus et évaluaient quatre classes de médicaments antihypertenseurs : des inhibiteurs de l'ECA (12 essais), des bêta-bloquants (20), des inhibiteurs des canaux calciques (18) et des nitrates (18). Le cas d'un AVC aigu était étudié dans 6 essais (tous impliquant des ICC). Le cas d'un infarctus du myocarde aigu était étudié dans 59 essais. Dans le dernier cas de figure, un traitement immédiat par nitrates (dans les 24 heures) réduisait la mortalité toutes causes confondues au cours des 2 premiers jours (RR 0,81, IC à 95 % [0,74, 0,89], p < 0,0001). Aucun effet bénéfique supplémentaire n'a été observé avec un traitement par nitrates au-delà de ce point. Les inhibiteurs de l'ECA ne réduisaient pas mortalité au bout de 2 jours (RR 0,91, IC à 95 % [0,82, 1,00]), mais au bout de 10 jours (RR 0,93, IC à 95 % [0,87, 0,98], p = 0,01). Aucun autre médicament visant à diminuer la pression artérielle et administré comme traitement immédiat ou à court terme ne générait une baisse statistiquement significative de la mortalité au bout de 2, 10 ou ≥ 30 jours. Il n'y avait pas suffisamment de données étudiant le cas d'un AVC aigu et il n'y avait aucun ECR évaluant d'autres événements cardiovasculaires aigus.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.