Interventions pour le remplacement de dents manquantes : gestion des tissus mous pour le placement d'implants dentaires

Les implants dentaires sont généralement placés en élevant un lambeau de tissus mous, mais dans certains cas, ils peuvent aussi être placés sans élévation de lambeau afin de minimiser toute gêne postopératoire. Plusieurs techniques de conception de lambeau et de sutures ont été proposées. Les tissus mous sont souvent manipulés et augmentés pour les raisons esthétiques. Il est souvent recommandé d'entourer les implants par des tissus mous « fermes » (attachés / kératinisés) au lieu de gencives « mobiles » pour améliorer leur pronostic à long terme.
Cette revue a trouvé des preuves peu probantes dans seulement deux études de 56 patients selon lesquelles la pose d'implants dentaires sans lambeau réduit la gêne postopératoire (douleurs et gonflements), sans compromettre la réussite de l'implant chez des patients sélectionnés. Il existe des preuves insuffisantes pour recommander une technique de conception de lambeau ou de suture spécifique. Une seule étude réalisée à petite échelle (10 patients) suggère que les greffes de tissus mous du palais améliorent l'épaisseur et l'aspect esthétique de la gencive. Il n'existe aucune étude évaluant si l'augmentation du volume de la gencive ferme entourant les implants dentaires présente un avantage, mais un essai réalisé à petite échelle suggère qu'il est possible d'augmenter le volume de la gencive ferme entourant les implants dentaires en utilisant des tissus prélevés sur le palais ou une matrice de collagène dérivé du derme de porc au prix d'une douleur / gêne postopératoire considérable et d'une détérioration esthétique (il y avait plusieurs cas dans lesquels la gencive se résorbait, exposant alors le métal de l'implant).

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves insuffisantes et limitées suggérant que la pose d'implants sans lambeau est réalisable et permet de réduire la gêne postopératoire chez les patients correctement sélectionnés, qu'une augmentation au niveau des sites des implants à l'aide de greffes de tissus mous est efficace pour augmenter l'épaisseur des tissus mous, ce qui améliore l'aspect esthétique, et qu'une technique pour augmenter la hauteur de la muqueuse kératinisée à l'aide autogreffes ou d'une matrice de collagène dérivé du derme d'un animal permettait de parvenir à cet objectif, mais au prix d'un résultat esthétique médiocre (régression de 0,5 mm). Il n'existe pas suffisamment de preuves fiables pour recommander la conception de lambeau idéale, la meilleure technique d'augmentation des tissus mous, pour déterminer si les techniques visant à augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée/attachée sont bénéfiques pour les patients et les meilleures techniques/matériaux d'incision/suture. Des ECR correctement élaborés et réalisés, avec un suivi d'au moins six mois, devront être réalisés afin de fournir des réponses fiables à ces questions.

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Contexte: 

Les implants dentaires sont généralement placés en élevant un lambeau de tissus mous, mais dans certains cas, ils peuvent aussi être placés sans lambeau afin de minimiser toute gêne postopératoire. Plusieurs techniques de conception de lambeau et de sutures ont été proposées. Les tissus mous sont souvent manipulés et augmentés pour les raisons esthétiques. Il est souvent recommandé d'entourer les implants d'une muqueuse attachée / kératinisée suffisamment large pour améliorer le pronostic à long terme.

Objectifs: 

Évaluer si (1a) les procédures sans lambeau sont bénéfiques pour les patients et (1b) identifier la conception de lambeau idéale ; si (2a) les techniques de correction/augmentation des tissus mous sont bénéfiques pour les patients et (2b) identifier les meilleures techniques ; si (3a) les techniques d'augmentation de la muqueuse kératinisée péri-implantaire sont bénéfiques pour les patients et (3b) identifier les meilleures techniques ; et (4) identifier les meilleures techniques ou les meilleurs matériaux de suture.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données électroniques suivantes ont été utilisées : le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 9 juin 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 2), MEDLINE via OVID (de 1950 au 9 juin 2011), EMBASE via OVID (de 1980 au 9 juin 2011). Plusieurs journaux dentaires ont fait l'objet de recherches manuelles. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) concernant des implants dentaires ostéo-intégrés enfouis, avec un suivi d'au moins six mois après leur mise en place, qui comparaient plusieurs techniques de gestion des tissus mous liés à la pose d'implants dentaires. Les mesures de résultats, selon les différentes hypothèses, étaient : des échecs prothétiques et implantaires, des complications biologiques, l'aspect esthétique évalué par les patients et les dentistes, des douleurs postopératoires, des changements marginaux au niveau de l'os péri-implantaire sur les radiographies périapicales, les préférences des patients, la facilité d'entretien pour les patients, des changements d'épaisseur des tissus mous et des changements de hauteur de la muqueuse attachée/kératinisée.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont analysé les études éligibles, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données de façon indépendante et à deux reprises. Les auteurs des essais ont été contactés afin de fournir des informations supplémentaires. Les résultats étaient exprimés à l'aide de risques relatifs pour les données dichotomiques et de différences moyennes pour les données continues avec des intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux: 

Dix-sept ECR potentiellement éligibles étaient identifiés, mais seuls six essais composés de 138 patients pouvaient être inclus. Les risques de biais étaient faibles dans une étude, incertains dans deux études et élevés dans trois études. Deux essais (56 patients) comparaient la pose d'implants dentaires sans lambeau à une élévation de lambeau classique, un essai (10 patients) comparait des incisions crestales et vestibulaires, un essai (20 patients) comparait l'utilisation du laser Erbium-YAG à une élévation de lambeau lors de la deuxième étape de la chirurgie consistant à dénuder un implant, un essai en bouche fractionnée (10 patients) évaluait si une greffe tissulaire conjonctive lors de la pose d'un implant était efficace pour augmenter des tissus péri-implantaires et un essai (40 patients) comparait une autogreffe à une matrice de collagène dérivé d'un derme animal afin d'augmenter la hauteur de la muqueuse kératinisée. Sur un patient, au lieu de se baser sur un implant individuel, les implants placés via la technique sans lambeau et les dénudations d'implants réalisées au laser ont généré des douleurs postopératoires sensiblement inférieures d'un point de vue statistique par rapport à une élévation de lambeau. Les sites augmentés à l'aide de greffes conjonctives de tissus mous montraient une amélioration de l'aspect esthétique et des tissus plus épais. Les autogreffes palatines ou l'utilisation d'une matrice de collagène dérivé du derme de porc sont efficaces pour l'augmentation de la hauteur de la muqueuse kératinisée au prix d'une régression de 0,5 mm des tissus mous péri-implantaires. Il n'y avait aucune autre différence statistiquement significative dans les analyses restantes.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.