Agents antifongiques chez les nourrissons et les enfants présentant des infections fongiques envahissantes

Les infections fongiques envahissantes sont très problématiques chez les enfants dont le système immunitaire ne fonctionne pas correctement. La majorité de ces enfants sont atteints de cancer. Des médicaments antifongiques peuvent être administrés lorsque ces enfants ont de la fièvre (par exemple, une fièvre survenant lorsque les niveaux de globules blancs ou de neutrophiles sont bas pendant la chimiothérapie) ou lorsqu'une infection a été formellement identifiée (comme dans le cas d'une septicémie à candida, d'une candidose et d'une aspergillose envahissante). Les agents antifongiques comparés semblaient aussi efficaces les uns que les autres. La combinaison des données issues des quelques études disponibles suggère que le risque de lésion rénale était moins important avec une préparation lipidique d'amphotéricine B qu'avec de l'amphotéricine B conventionnelle. Il est justifié de recommander l'utilisation d'une préparation lipidique d'amphotéricine B, si le budget le permet. Aucune différence significative n'était observée chez les enfants lorsque d'autres agents antifongiques étaient comparés. Davantage d'études portant sur des enfants et évaluant les antifongiques disponibles sont nécessaires afin de clarifier leurs bénéfices potentiels concernant le risque de décès, les perspectives de rétablissement complet et la toxicité des médicaments.

Conclusions des auteurs: 

Les données pédiatriques disponibles sont limitées concernant la comparaison entre différents agents antifongiques chez les enfants atteints d'infection fongique envahissante avérée, probable ou suspectée. Aucune différence n'était observée en termes de mortalité ou d'efficacité du traitement lorsque différents agents antifongiques étaient comparés. Les enfants sont moins susceptibles de développer une néphrotoxicité avec une préparation lipidique d'amphotéricine B qu'avec de l'amphotéricine B conventionnelle. D'autres essais pédiatriques comparatifs portant sur des médicaments antifongiques, et d'autres études épidémiologiques et pharmacologiques sont nécessaires afin d'identifier les différences entre les nouveau-nés, les enfants et les adultes atteints d'infections fongiques envahissantes.

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Contexte: 

Les infections fongiques envahissantes sont associées à une morbidité et une mortalité significatives chez l'enfant. Les stratégies de traitement optimales restent à définir.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue est d'identifier et de résumer de manière systématique les effets des différents traitements antifongiques chez les enfants atteints d'infection fongique envahissante avérée, probable ou suspectée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 3), MEDLINE (1966 à septembre 2008), EMBASE (1980 à septembre 2008) et CINAHL (1988 à septembre 2008) sans restriction de langue. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques et les résumés des actes de congrès et réunions scientifiques, et contacté les auteurs des études incluses ainsi que des sociétés pharmaceutiques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais cliniques randomisés (ECR) comparant un agent antifongique systémique à un comparateur (y compris un placebo) chez des enfants (de un mois à 16 ans) atteints d'infection fongique envahissante avérée, probable ou suspectée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont appliqué indépendamment les critères de sélection, évalué la qualité et extrait les données en utilisant une approche en intention de traiter. Les données ont été synthétisées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires et exprimées sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus sept essais portant sur des agents antifongiques chez des enfants atteints de fièvre prolongée et de neutropénie (infection fongique suspectée), et de septicémie à candida ou de candidose envahissante (infection fongique avérée). Quatre essais comparaient une préparation lipidique d'amphotéricine B à de l'amphotéricine B conventionnelle (395 participants), un essai comparait une échinocandine à une préparation lipidique d'amphotéricine B (82 participants) en cas d'infection suspectée ; un essai comparait une échinocandine à une préparation lipidique d'amphotéricine B chez des enfants atteints de septicémie à candida ou de candidose envahissante (109 participants), et un essai comparait différents azoles antifongiques chez des enfants atteints de septicémie à candida (43 participants). Aucune différence n'était observée concernant la mortalité toutes causes confondues et d'autres critères de jugement principaux (mortalité liée à l'infection fongique ou résolution complète des infections fongiques). Aucune différence n'était observée en termes d'infection fongique aiguë chez les enfants atteints de fièvre prolongée et de neutropénie.

Lorsque les préparations lipidiques d'amphotéricine B et l'amphotéricine B conventionnelle étaient comparées chez des enfants atteints de fièvre prolongée et de neutropénie, une néphrotoxicité était moins fréquemment observée sous préparation lipidique (RR de 0,43, IC à 95 %, entre 0,21 et 0,90, P = 0,02), mais une hétérogénéité substantielle était identifiée (I2 = 59 %, P = 0,06). Les enfants recevant de l'amphotéricine B liposomale étaient moins susceptibles de présenter des réactions liées à la perfusion que les enfants recevant de l'amphotéricine B conventionnelle (frissons : RR 0,37, IC à 95% entre 0,21 et 0,64, P = 0,0005). Les enfants recevant une dispersion colloïdale étaient plus susceptibles de développer de telles réactions que ceux recevant de l'amphotéricine B liposomale (frissons : RR 1,76, IC à 95% entre 1,09 et 2,85, P = 0,02). Le taux d'autres réactions indésirables cliniquement significatives attribuées à l'agent antifongique (réactions totales ; réactions totales entraînant un arrêt du traitement, une réduction de la dose ou un changement de traitement ; hypokaliémie et hépatotoxicité) ne présentait pas de différence significative. Lorsque des échinocandines et des préparations lipidiques étaient comparées, le taux de réactions indésirables cliniquement significatives (réactions totales ; réactions totales entraînant un arrêt du traitement, une réduction de la dose ou un changement de traitement) ne présentait pas de différence significative.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.