Efficacité et innocuité du trastuzumab dans le cancer du sein au stade précoce

Chez les patients atteints d'un cancer du sein au stade précoce, les tumeurs peuvent être HER2-positives ou -négatives. Les cancers HER2-positifs ont tendance à être plus agressifs. Le fait de savoir si un cancer a un niveau élevé de protéine HER2 (environ un cancer du sein sur cinq) influe sur le choix du traitement. Le trastuzumab (commercialisé sous le nom d'Herceptin) est un médicament proposé spécifiquement à ces patients. L'objectif du traitement du cancer est d'éliminer les micrométastases à un stade précoce (c.-à-d. adjuvant) afin que davantage de femmes survivent sans récidive de la maladie.

La revue comprend huit essais ayant impliqué un total de 11 991 femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif opérable, et affectées au hasard à la prise ou à la non-prise de trastuzumab. En début de traitement le trastuzumab est toujours associé à une chimiothérapie standard, mais il peut également continuer à être pris seul ou conjointement à un bloqueur d'hormones, comme un inhibiteur de l'aromatase ou le tamoxifène. Des femmes ont été suivies par des cliniciens pendant plusieurs années (trois en moyenne). La revue a mis en lumière que le trastuzumab réduisait considérablement la récidive et la mortalité. Chez certains patients le traitement produit une grave toxicité cardiaque (c.-à-d. une insuffisance cardiaque congestive (ICC)). La mortalité par cancer du sein est réduite d'un tiers, mais le risque de toxicité cardiaque est cinq fois plus important chez les femmes recevant du trastuzumab que chez les femmes ne bénéficiant que d'un traitement standard. Si 1 000 femmes étaient traitées uniquement de manière standard (sans trastuzumab), environ 900 survivraient et cinq feraient face à des toxicités cardiaques. Si 1 000 femmes étaient traitées par chimiothérapie standard et trastuzumab pendant un an, environ 933 survivraient (33 femmes de plus verraient leur vie prolongée), chez environ 740 il n'y aurait pas récidive de la maladie (95 femmes supplémentaires ne subiraient pas de résurgence de la maladie) et 26 souffriraient de toxicité cardiaque grave à cause du médicament (21 de plus que dans le groupe à chimiothérapie seule). Si le traitement est arrêté immédiatement, ces toxicités cardiaques sont souvent réversibles.

Un traitement plus long (un an) pourrait impliquer un plus grand risque de toxicité cardiaque grave qu'un traitement plus court (six mois ou moins), bien que ces résultats ne soient basés que sur deux études qui ne totalisent que peu de patients. Chez les femmes à risque élevé de récidive et ne présentant pas de signe de faiblesse cardiaque, les avantages du trastuzumab l'emportent de beaucoup sur les risques. Lorsque la probabilité de récidive est faible (par ex. dans le cas d'une petite tumeur), il convient de soigneusement évaluer le rapport risque-bénéfice. Pour décider si et comment commencer le traitement, l'oncologue devra se concerter avec le patient.

Conclusions des auteurs: 

Le trastuzumab améliore de manière significative la SG et la SSM chez les femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif de stade précoce ou localement avancé, bien qu'il accroisse aussi considérablement le risque d'ICC et la baisse de la FEVG. Les analyses en sous-groupes disponibles sont limitées par le petit nombre d'études. Il n'y avait pas de différence d'efficacité significative entre les études ayant administré le trastuzumab concomitamment ou séquentiellement. Un traitement de plus courte durée est susceptible de réduire la cardiotoxicité tout en préservant l'efficacité, mais on ne dispose pas actuellement de preuves conclusives en raison du petit nombre de patientes dans ces essais.

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Contexte: 

Environ un cinquième des femmes qui développent un cancer du sein au stade précoce ont des tumeurs HER2-positives qui, si elles ne sont pas traitées, ont un plus mauvais pronostic que les tumeurs HER2-négatives. Le trastuzumab est un traitement sélectif ciblant la voie du HER2. Bien que les résultats d'efficacité semblent étayer son utilisation, il faut prendre en compte les toxicités cardiaques potentielles, en particulier pour les femmes à faible risque de récidive ou celles à risque cardiovasculaire accru.

Objectifs: 

Évaluer les données disponibles sur l'efficacité et l'innocuité de la thérapie avec administration concomitante ou séquentielle de trastuzumab, globalement et en fonction de sa durée, en comparaison avec la chimiothérapie standard chez des patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif de stade précoce.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer du sein (CBCG) et nous avons utilisé la stratégie de recherche développée par le CBCG pour trouver des essais contrôlés randomisés (ECR) dans CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, TOXNET et le portail de recherche ICTRP de l'OMS (jusqu'à février 2010).

Critères de sélection: 

Des ECR comparant l'efficacité et l'innocuité du trastuzumab, seul ou en combinaison avec une chimiothérapie, à l'absence de traitement ou à la seule chimiothérapie standard, chez des femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif de stade précoce, y compris des femmes atteintes d'un cancer du sein localement avancé.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons recueilli des données provenant d'essais publiés et non publiés. Nous avons utilisé le hazard ratio (HR) pour les critères de délai jusqu'à l'évènement et le risque relatif (RR) pour les critères binaires. Les analyses en sous-groupes portaient sur l'administration concomitante ou séquentielle de trastuzumab et sur la durée (inférieure ou supérieure à six mois) de celle-ci.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit études portant au total sur 11 991 patientes. Les HR combinés pour la survie globale (SG) et la survie sans maladie (SSM) penchaient significativement en faveur des schémas thérapeutiques incluant du trastuzumab (respectivement : [HR 0,66 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,57 à 0,77 ; P <0,00001] et [HR 0,60 ; IC à 95 % 0,50 à 0,71 ; P <0,00001]). Le trastuzumab avait accru de façon significative le risque d'insuffisance cardiaque congestive (ICC : RR 5,11 ; IC à 90 % 3,00 à 8,72 ; P < 0,00001) et la baisse de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG : RR 1,83 ; IC à 90 % 1,36 à 2,47 ; P = 0,0008). Pour ce qui est des toxicités hématologiques, les risques ne différaient pas. Les deux petits essais ayant administré du trastuzumab pendant moins de six mois étaient similaires aux études plus longues du point de vue de l'efficacité, mais avaient constaté moins de cas de toxicité cardiaque. Les études portant sur l'administration concomitante avaient abouti à des résultats d'efficacité et de toxicité similaires à ceux des études séquentielles.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.