Soulagement de la douleur pour les femmes présentant des modifications pré-cancéreuses du col de l'utérus (néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN)) traitées en ambulatoire

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Le traitement des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) afin de retirer les cellules pré-cancéreuses du col de l'utérus s'effectue généralement en ambulatoire dans une clinique de colposcopie. Il implique généralement une résection des cellules du col de l'utérus au moyen d'un fil chauffé électriquement (diathermie) ou d'un laser, ou une destruction des cellules anormales par cryothérapie (utilisation thérapeutique du froid intense). Il s'agit d'une intervention potentiellement douloureuse. Le but de cette revue est de déterminer s'il y a lieu de mettre en place une analgésie pendant un traitement cervical sous colposcopie. Nous avons identifié 17 essais qui rapportaient différentes formes de soulagement de la douleur avant, pendant et après la colposcopie. Les preuves issues de deux petits essais indiquent que chez les femmes traitées sous colposcopie les douleurs et les pertes de sang étaient moindres avec l’injection dans le col de l’utérus d’un anesthésique local associé à un médicament vasoconstricteur (qui provoque une diminution du calibre des vaisseaux sanguins), comparativement à un placebo. Bien que la plupart des lignes directrices recommandent la prise par voie orale de médicaments analgésiques (par exemple d'ibuprofène) avant le traitement sur le col de l’utérus dans la clinique de colposcopie, les preuves issues de deux petits essais n'ont pas montré que cette pratique réduit la douleur pendant l’intervention. Les preuves dans ce domaine sont pour la plupart de qualité faible à modérée et des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.

En outre, nous n'avons pu obtenir aucun élément de preuve en ce qui concerne la dose d'anesthésique local ou son mode d'administration dans le col de l'utérus. Il est nécessaire de réaliser des essais de qualité élevée avec un nombre suffisant de participantes qui devraient fournir les données nécessaires à l’estimation de ces effets.

Conclusions des auteurs: 

D'après deux petits essais, aucune différence significative n'a été observée au plan de la douleur chez les femmes recevant des analgésiques oraux comparativement à un placebo ou à l'absence de traitement (129 femmes ; DM : -3,51; IC à 95 % : -10,03 à 3,01). Nous considérons ce résultat comme étant de qualité faible à moyenne. Dans la pratique clinique courante, l'injection intra-cervicale d'un anesthésique local associé à un vasoconstricteur (lidocaïne plus adrénaline ou prilocaïne plus félypressine) semble être l'analgésie optimale pour le traitement. Cependant, d'autres essais de qualité élevée et d'une puissance adéquate devraient être entrepris afin de fournir les données nécessaires pour estimer l'efficacité des analgésiques oraux, la dose et voie d'administration optimales des anesthésiques locaux.

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Contexte: 

Les lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus (néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN)) sont généralement traitées par des procédures chirurgicales d'excision ou d'ablation. Au Royaume-Uni, les lignes directrices du NHS pour le dépistage du cancer du col de l'utérus suggèrent que plus de 80 % des traitements doivent être réalisés en ambulatoire (cliniques de colposcopie). Ces lignes directrices suggèrent, en outre, qu’il faut toujours administrer un analgésique avant un traitement au laser ou par excision. Actuellement, on utilise différentes stratégies de soulagement de la douleur qui sont susceptibles de réduire la douleur au cours de ces interventions.

Objectifs: 

Le but de cette revue était d'évaluer si l'administration d’analgésique a entraîné une diminution de la douleur pendant le traitement sous colposcopie et dans la période post-opératoire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL - Mai 2011) (Numéro 2 de 2011), MEDLINE (1950 à la semaine 2 de mai 2011), EMBASE (1980 à la semaine 20, 2011) pour toutes les études, quel que soit leur schéma, portant sur l'analgésie pour une prise en charge colposcopique. Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant tout type d’analgésie avant, pendant ou après un traitement cervical en ambulatoire, chez des femmes adultes présentant une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) subissant une électrorésection à l’anse diathermique, une ablation au laser, une excision au laser ou une cryochirurgie dans un service de colposcopie ambulatoire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué, de manière indépendante, l'éligibilité des essais, extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons saisi des données dans RevMan et vérifié leur exactitude à deux reprises. Lorsque cela est possible, les résultats sont exprimés en score de douleur moyen et erreur type de la moyenne avec des intervalles de confiance (IC) à 95% et les données ont été synthétisées dans une méta-analyse.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 17 ECR (1567 femmes) de qualité méthodologique variable dans la revue. Ces essais comparaient diverses interventions visant à réduire la douleur chez les femmes ayant subi un traitement d'une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN), notamment injection dans le col de l'utérus de lidocaïne seule, de lidocaïne associée à l'adrénaline, de prilocaïne associée à la félypressine ; administration d'analgésiques oraux (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)), analgésie par inhalation (mélange gazeux d'isoflurane et de desflurane), pulvérisation de lidocaïne, pulvérisation de cocaïne, application locale d'un gel de benzocaïne, de crème lidocaïne-prilocaïne (crème EMLA) et neurostimulation électrique transcutanée (TENS).

Les comparaisons se limitaient pour la plupart à des analyses portant sur un seul essai et n'avaient pas la puissance nécessaire pour détecter des différences de scores de la douleur entre les traitements, susceptibles ou non d'être présentes. Aucune différence significative n'a été observée quant au soulagement de la douleur entre les femmes ayant reçu une infiltration locale d'anesthésique (lidocaïne à 2 % ; administrée en injection cervicale directe ou paracervicale) et celles ayant reçu un placebo (solution saline) (2 essais, 130 femmes ; DM : 13,74 ; IC à 95 % : -34,32 à 6,83). Toutefois, lorsque l'anesthésique local a été associé à un agent vasoconstricteur (un essai a utilisé l'association de lidocaïne et d'adrénaline tandis que le second essai a utilisé l'association de prilocaïne et de félypressine), la douleur était significativement moindre (d'après les scores obtenus à l'échelle visuelle analogique) comparativement à l'absence de traitement (2 essais ; 95 femmes ; DM : 23,73 ; IC à 95 % : -37,53 à -9,93). Lors de la comparaison des deux préparations associant un anesthésique local et un vasoconstricteur, il n'est ressorti aucune différence entre l'association de prilocaïne et de félypressine et l'association de lidocaïne et d'adrénaline quant à leur effet sur le contrôle de la douleur (1 essai ; 200 femmes ; DM : 0,05 ; IC à 95% : -0,26 à 0,16). Bien que le score moyen observé pour les pertes de sang ait été inférieur avec l'association lidocaïne plus adrénaline (1,33 ± 1,05) comparativement à l'association prilocaïne plus félypressine (1,74 ± 0,98), la différence n'est pas cliniquement significative car les scores globaux des deux groupes étaient faibles (1 essai ; 200 femmes ; MD 0,41; IC à 95 % : 0,13 à 0,69). L'inhalation d'un mélange de gaz (isoflurane et desflurane) en plus de l'injection cervicale standard de prilocaïne plus félypressine s'est traduite par une douleur significativement moindre lors de la résection à l'anse diathermique de la zone de transformation (LLETZ) (1 essai ; 389 femmes ; DM : 7,20 ; IC à 95% : -12,45 à -1,95) L'association lidocaïne plus ornipressine s'est traduite par des pertes de sang mesurées significativement moindres (1 essai ; 100 femmes ; DM : 8,75 ; IC à 95 % : 10,43 à -7,07) et un raccourcissement de la durée du traitement (1 essai ; 100 femmes ; DM : -7,72 ; IC à 95 % : -8,49 à -6,95) que la seule infiltration de lidocaïne dans le col de l'utérus.

Une méta-analyse n'a révélé aucune différence statistiquement significative au plan de la douleur d'après les scores obtenus à l'échelle visuelle analogique entre les femmes ayant reçu des analgésiques par voie orale et celles ayant reçu un placebo (2 essais ; 129 femmes ; DM : -3,51 ; IC à 95 % : -10,03 à 3,01 ; Analyse 6.1).

La pulvérisation de cocaïne a été associée à une diminution significative de la douleur (1 essai ; 50 femmes ; DM : -28 ; IC à 95 % : -37,86 à -18,14) et des pertes de sang (1 essai ; 50 femmes ; DM : 0,04 ; IC à 95 % : 0 à 0,70) comparativement au placebo.

Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans aucun des essais et la majorité des essais présentaient un risque de biais modéré ou élevé (n = 12).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.