Les agonistes partiels des récepteurs de la nicotine, comme la cytisine et la varénicline, peuvent-ils aider à arrêter de fumer ?

Contexte

Les fumeurs qui arrêtent de fumer ressentent un manque et des changements d'humeur désagréables. Les agonistes partiels des récepteurs de la nicotine visent à réduire ces symptômes de sevrage en même temps que le plaisir que l’on ressent en fumant. Le médicament de ce type le plus largement disponible est la varénicline, qui est vendue dans le monde entier comme aide au sevrage tabagique. La cytisine est un médicament similaire mais n'est disponible que dans les pays d'Europe centrale et de l'Est et sur Internet.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés de la varénicline, de la cytisine ou de la dianicline. Nous avons trouvé 39 études comparant la varénicline à un placebo, au bupropion ou à des patchs à la nicotine. Nous avons également trouvé quatre essais de la cytisine, dont un en comparaison avec une thérapie de substitution nicotinique. Nous avons inclus un essai sur la dianicline, dont le développement a été arrêté et qui ne peut donc pas être utilisée comme aide au sevrage tabagique. Pour être inclus, les essais devaient rendre compte des taux de sevrage au moins six mois après le début du traitement. Nous avons privilégié la définition la plus stricte possible de sevrage et les résultats confirmés biochimiquement par des tests sur le sang ou d’autres fluides corporels. Nous avons mené une recherche complète jusqu’à mai 2015 mais inclus également plusieurs essais importants publiés après cette date.

Principaux résultats

D'après les informations que nous avons trouvées (27 essais, 12 625 patients), la varénicline à la dose standard a plus que doublé les chances de réussite du sevrage par rapport à un placebo. À faible dose (quatre essais, 1266 participants), elle a à peu près doublé les chances de réussite tout en provoquant moins d’effets secondaires, et moins sévères. Le nombre de personnes arrêtant de fumer à l'aide de la varénicline était plus élevé qu'avec le bupropion (cinq essais, 5877 patients) ou avec une TSN (huit essais, 6264 patients). Sur la base des données disponibles à ce jour, nous avons pu calculer que la varénicline permettait un succès de sevrage de plus pour 11 personnes traitées, par rapport aux fumeurs essayant de se sevrer sans son aide.

L'effet secondaire le plus courant de la varénicline est la nausée, mais celle-ci est généralement légère ou modérée et disparaît au fil du temps. Les personnes prenant de la varénicline semblent avoir environ 25 % de plus de risque d’événements indésirables graves, mais beaucoup de ces événements n’avaient aucun lien avec le traitement. Nous avons également noté que davantage de personnes ont été perdues de vue dans les groupes témoins que dans les groupes sous varénicline à la fin des essais, ce qui pourrait signifier que le nombre d'événements dans les groupes témoins aurait pu être plus élevé. Lors de la mise sur le marché de la varénicline, on s’est inquiété du risque qu’elle puisse entraîner une augmentation des cas de dépression, d’agitation ou de pensées et comportements suicidaires chez certains fumeurs. Cependant, les données les plus récentes n’établissent pas de lien entre la varénicline et ces troubles, bien que les personnes souffrant ou ayant souffert de troubles psychiatriques puissent courir un risque légèrement supérieur. On a craint également que la varénicline puisse augmenter légèrement les problèmes cardiaques et circulatoires chez les sujets à risque. Les données actuelles n’indiquent pas clairement si cette surmorbidité est ou non provoquée ou aggravée par la varénicline mais une nouvelle étude, qui sera publiée cette année, devrait apporter des réponses plus claires à cette question.

Qualité des données probantes

Les études concernant la varénicline étaient généralement de bonne qualité et ont fourni des données probantes que nous avons jugées fiables et solides. La qualité de preuve des données obtenues dans la comparaison de la varénicline à une TSN nous a paru moyenne (nous sommes raisonnablement sûrs de leur stabilité) parce que les participants à certains de ces essais savaient quel traitement ils recevaient (essais ouverts, sans mise en insu). Nous avons jugé que les données issues des essais de la cytisine étaient de mauvaise qualité (nous avons une confiance limitée dans leur valeur de preuve) car il n'y en avait que deux, portant sur un nombre relativement réduit de sujets.

Conclusions des auteurs: 

La cytisine augmente les chances de succès du sevrage, bien que le taux de sevrage absolu soit modeste dans deux essais récents. La varénicline à dose standard multiplie par deux ou trois les chances de succès à long terme par rapport aux tentatives de sevrage sans assistance pharmacologique. Des doses inférieures ont aussi été bénéfiques, tout en réduisant l'incidence des événements indésirables. Le nombre de participants qui sont parvenus à arrêter de fumer avec la varénicline était plus élevé qu'avec le bupropion ou avec une TSN. Des données probantes limitées suggèrent que la varénicline pourrait avoir un rôle à jouer dans la prévention des rechutes. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de la varénicline sont les nausées, qui restent le plus souvent légères à modérées et s’estompent avec le temps. Les premiers rapports de possibles liens avec des idées et comportements suicidaires n'ont pas été confirmés par les recherches récentes.

Des essais futurs de la cytisine pourront étudier des traitements prolongés et un soutien comportemental plus intensif.

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Contexte: 

Les agonistes partiels des récepteurs de la nicotine peuvent aider à arrêter de fumer à la fois par le maintien de taux modérés de dopamine pour lutter contre les symptômes de sevrage (action agoniste) et par la réduction du plaisir de fumer (action antagoniste).

Objectifs: 

Examiner l'efficacité des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine (cytisine et varénicline notamment) pour le sevrage tabagique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le tabagisme pour trouver des essais, en utilisant les termes « cytisine » ou « Tabex », « dianicline », « varénicline » ou « agoniste partiel des récepteurs de la nicotine ») dans le titre ou le résumé ou comme mots-clés. Ce registre est élaboré à partir de recherches dans MEDLINE, EMBASE et PsycINFO, en utilisant les termes MeSH et du texte libre pour identifier des essais contrôlés portant sur des interventions de sevrage tabagique et de prévention du tabagisme. Nous avons contacté les auteurs des rapports d'essais pour obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. La dernière mise à jour du registre spécialisé a été effectuée en mai 2015, mais nous avons inclus quelques essais majeurs publiés après cette date. Nous avons également effectué des recherches dans les registres d'essais cliniques en ligne.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparaient le traitement médicamenteux avec un placebo. Nous avons également inclus des comparaisons avec le bupropion et les patchs à la nicotine lorsqu'elles étaient disponibles. Nous avons exclu les essais qui ne rendaient pas compte d'une période de suivi minimale de six mois à compter du début du traitement.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les données sur le type de participants, la dose et la durée de traitement, les mesures de résultat, la procédure de randomisation, l'assignation secrète et l'exhaustivité du suivi.

Le principal critère d'évaluation mesuré était l'abstinence tabagique après la période de suivi la plus longue. Nous avons utilisé la définition la plus rigoureuse de l'abstinence et avons privilégié les taux validés par des analyses biochimiques lorsqu'ils étaient disponibles. Lorsque cela était approprié, nous avons combiné les risques relatifs (RR) en utilisant le modèle à effets fixes de Mantel-Haenszel.

Résultats principaux: 

Deux essais sur la cytisine (937 participants) ont trouvé que les participants prenant de la cytisine étaient plus nombreux à avoir arrêté de fumer au terme de la période de suivi la plus longue que les sujets du groupe témoin, avec un risque relatif (RR) groupé de 3,98 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 2,01 à 7,87 ; données de mauvaise qualité). Un essai récent comparant la cytisine avec une TSN chez 1310 personnes a constaté un bénéfice avec la cytisine à six mois (RR 1,43, IC à 95 % de 1,13 à 1,80).

Un essai sur la dianicline (602 participants) n'a pas permis de trouver des données probantes de son efficacité (RR 1,20, IC à 95 % de 0,82 à 1,75). Le développement de ce médicament a été interrompu.

Nous avons identifié 39 essais testant la varénicline, dont 27 ont été inclus dans l'analyse primaire (comparaison de la varénicline et d'un placebo). Cinq de ces essais incluaient également une branche de traitement avec le bupropion. Huit essais comparaient la varénicline avec une thérapie de substitution nicotinique (TSN). Neuf études testaient différentes doses de varénicline et 13 son utilisation dans différents sous-groupes spécifiques de patients. Les études incluses portaient sur 25 290 participants, dont 11 801 ont utilisé de la varénicline.

Le RR combiné pour l'abstinence continue ou prolongée après six mois ou plus était de 2,24 pour la varénicline à la dose standard par rapport à un placebo (IC à 95 % de 2,06 à 2,43 ; 27 essais, 12 625 participants ; données de bonne qualité). La varénicline à une dose inférieure ou variable s’avère également efficace, avec un RR de 2,08 (IC à 95 % de 1,56 à 2,78 ; 4 essais, 1266 patients). Le RR combiné pour la varénicline par rapport au bupropion à six mois était de 1,39 (IC à 95 % de 1,25 à 1,54 ; 5 essais, 5877 participants ; données de bonne qualité). Le RR pour la varénicline par rapport à la TSN pour l'abstinence à 24 semaines était de 1,25 (IC à 95 % de 1,14 à 1,37 ; 8 essais, 6264 participants ; données de qualité moyenne). Quatre essais qui avaient testé l'utilisation de la varénicline au-delà de la durée de traitement standard de 12 semaines ont trouvé qu’elle était bien tolérée au long cours. Le nombre de sujets à traiter avec la varénicline pour un résultat bénéfique supplémentaire, sur la base du taux de contrôle moyen pondéré, est de 11 (IC à 95 % de 9 à 13). Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés de la varénicline étaient des nausées, le plus souvent légères à modérées et disparaissant au bout d’un certain temps. Notre analyse des événements indésirables graves signalés pendant ou après le traitement actif suggère qu'il peut y avoir une augmentation de 25 % du risque d'événements indésirables graves chez les personnes prenant de la varénicline (RR 1,25 ; IC à 95 % de 1,04 à 1,49 ; 29 essais, 15 370 participants ; données de bonne qualité). Ces événements incluent des comorbidités telles que des infections, des cancers et des blessures, que les investigateurs jugent pour la plupart comme n’ayant pas de lien avec les traitements. Il existe également des indices d'un plus grand nombre de sujets perdus de vue dans les groupes témoins que dans les groupes d'intervention, ce qui peut entraîner une sous-évaluation du taux réel d'événements indésirables graves parmi les témoins. Les inquiétudes initiales concernant une éventuelle association entre la varénicline et la dépression, l'agitation ou les comportements et idées suicidaires ont motivé l'ajout d'un avertissement encadré sur les emballages en 2008. Toutefois, les études de cohorte observationnelles et les méta-analyses n'ont pas confirmé ces craintes et les résultats de l'étude EAGLES ne concordent pas avec un lien de causalité entre la varénicline et des troubles neuropsychiatriques, notamment des idées et comportements suicidaires. Les données ne sont toutefois pas concluantes pour les sujets souffrant ou ayant souffert de troubles psychiatriques. On a pu craindre également que la varénicline augmente légèrement les événements cardio-vasculaires chez les personnes à risque déjà accru de ces maladies. Les données actuelles ne confirment ni n'infirment cette association, mais nous attendons les résultats de l'étude CATS qui devrait répondre à cette question.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.