Préparation du col de l'utérus avec différents agents de maturation avant une hystéroscopie opératoire

Question de la revue

Les agents de maturation du col de l'utérus sont-ils efficaces pour dilater le col avant une hystéroscopie opératoire et réduisent-ils le risque de complications pendant la chirurgie ?

Contexte

L'hystéroscopie est une opération dans laquelle le gynécologue examine la cavité utérine à l'aide d'un petit télescope (hystéroscope) inséré via le vagin et le col de l'utérus. Les complications potentielles de l'hystéroscopie comprennent les déchirures cervicales, la perforation utérine et la création de fausses routes. Des agents de maturation du col sont utilisés dans le but de faciliter le passage de l'hystéroscope à travers le col et de réduire le risque de complications. Les agents de maturation comprennent différents types de prostaglandines (par exemple le misoprostol et la dinoprostone) administrés par voie orale ou vaginale. Des agents osmotiques sont également utilisés en administration par voie vaginale. Un agent osmotique est le laminaire, un produit à base d'algues marines. Les chercheurs Cochrane ont évalué les preuves existantes sur les différents agents de maturation. Les preuves sont à jour jusqu'à août 2014.

Caractéristiques des études

Nous avons inclus dans cette revue 19 essais contrôlés randomisés (1 870 participantes) portant sur des femmes non ménopausées et ménopausées subissant une chirurgie hystéroscopique pour une variété d'affections. Ces essais ont comparé le misoprostol à un placebo ou à l'absence de traitement, à la dinoprostone et à des agents osmotiques.

Principaux résultats

Des preuves de qualité modérée indiquent que le misoprostol est plus sûr et plus efficace pour la maturation cervicale que le placebo ou l'absence de traitement, et qu'il est associé à moins de complications au cours de l'opération ainsi qu'à des taux inférieurs de déchirures et de fausses routes. Cependant, le misoprostol est associé à davantage d'effets secondaires tels que la douleur préopératoire et les saignements vaginaux.

Il existe des preuves de faible qualité suggérant que le misoprostol pourrait être plus sûr et plus efficace que la dinoprostone, et qu'il pourrait être associé à moins de complications pendant l'opération. Enfin, des preuves de faible qualité suggèrent que les laminaires pourraient être plus efficaces que le misoprostol. Toutefois, les avantages possibles des laminaires doivent être mis en balance avec les inconvénients de l'insertion et du maintien en place pendant un à deux jours.

Qualité des preuves

La qualité des preuves allait de faible à modérée. Ces preuves étaient limitées principalement par l'imprécision et la piètre qualité du compte-rendu des méthodes d'étude. Les preuves sont à jour à la date d'août 2014.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée indiquent que l'utilisation du misoprostol pour la maturation préopératoire du col avant une hystéroscopie opératoire est plus efficace que le placebo ou l'absence de traitement, et est associée à moins de complications peropératoires telles que les lacérations et les fausses routes. Cependant, le misoprostol est associé à davantage d'effets secondaires tels que la douleur préopératoire et les saignements vaginaux. Des preuves de faible qualité suggèrent que le misoprostol est associé à moins de complications peropératoires et est plus efficace que la dinoprostone.

Enfin, des preuves de faible qualité suggèrent que les laminaires pourraient être plus efficaces que le misoprostol, mais leurs effets sur les taux de complication sont incertains. Toutefois, les avantages possibles des laminaires doivent être mis en balance avec les inconvénients associés à leur insertion et à leur maintien en place pendant un à deux jours.

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Contexte: 

L'hystéroscopie est une opération dans laquelle le gynécologue examine la cavité utérine à l'aide d'un petit instrument télescopique (hystéroscope) inséré via le vagin et le col de l'utérus. Près de 50 % des complications hystéroscopiques sont liées à des difficultés à l'entrée du col utérin. Les complications potentielles comprennent les déchirures cervicales, la création de fausses routes, la perforation, les saignements, ou tout simplement des difficultés à entrer dans l'orifice interne (entre le col et l'utérus) avec l'hystéroscope. Ces complications pourraient éventuellement être réduites par une préparation adéquate du col (maturation cervicale) avant l'hystéroscopie. Les agents de maturation cervicale comprennent la prostaglandine orale ou vaginale, qui peut être synthétique (ex. le misoprostol) ou naturelle (ex. la dinoprostone) et les dilatateurs vaginaux osmotiques, qui peuvent être d'origine naturelle (ex. les laminaires) ou synthétique.

Objectifs: 

Déterminer si la préparation cervicale préopératoire facilite la dilatation du col et réduit les complications de l'hystéroscopie opératoire chez les femmes subissant cette procédure pour toute raison.

La stratégie de recherche documentaire: 

En août 2014, nous avons interrogé différentes sources, y compris le registre des essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov, et avons consulté les références bibliographiques des articles pertinents. Nous avons cherché des études publiées et non publiées dans toutes les langues.

Critères de sélection: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment des essais contrôlés randomisés (ECR) d'agents de maturation cervicale utilisés avant l'hystéroscopie opératoire chez les femmes pré- et post-ménopausées. Les agents de maturation du col pouvaient être comparés les uns aux autres, ou par rapport à un placebo ou à l'absence de traitement.

Recueil et analyse des données: 

L'extraction des données et l'évaluation de la qualité ont été menées indépendamment par deux auteurs de la revue. Les principaux critères d'évaluation de la revue étaient l'efficacité de la dilatation du col (définie comme la proportion de femmes nécessitant une dilatation cervicale mécanique) et les complications peropératoires. Les critères secondaires étaient le temps moyen nécessaire pour dilater le col, la douleur préopératoire, la largeur du col utérin, l'abandon de la procédure, les effets secondaires des agents de dilatation et la durée de l'opération chirurgicale. Nous avons calculé les rapports des cotes (RC) pour les variables dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les variables continues, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les données ont été combinées statistiquement lorsque cela était approprié. L'hétérogénéité a été examinée au moyen de la statistique I2 . La qualité globale des données a été évaluée au moyen de méthodes GRADE.

Résultats principaux: 

Dix-neuf ECR ont été inclus, pour un total de 1 870 participantes. Ces essais ont comparé le misoprostol à l'absence de traitement ou à un placebo, à la dinoprostone ou à des agents de dilatation osmotiques.

Le misoprostol était plus efficace pour la dilatation du col que le placebo ou l'absence d'intervention, avec moins de femmes nécessitant une dilatation mécanique (RC 0,08 ; IC à 95 % de 0,04 à 0,16 ; cinq ECR, 441 participantes, I2 = 0 %, données de qualité modérée). Cela suggère que, dans une population dans laquelle 80 % des femmes subissant une hystéroscopie nécessitent une dilatation mécanique sans utilisation d'agents de maturation préopératoires, l'utilisation du misoprostol permettra de réduire la nécessité de dilatation mécanique à entre 14 % et 39 %. Le misoprostol a été associé à moins de complications peropératoires (RC 0,37 ; IC à 95 % de 0,18 à 0,77 ; 12 ECR, 901 participantes, I2 = 0 %, données de qualité modérée). Cela suggère que, dans une population dans laquelle 3 % des femmes subissant une hystéroscopie présentent des complications peropératoires sans utilisation d'agents de maturation préopératoires, l'utilisation du misoprostol permettra de réduire le risque de complications à 2 % ou moins.

L'examen des complications spécifiques a mis en évidence, dans le groupe misoprostol, un taux inférieur de lacérations ou de déchirures cervicales (RC 0,25 ; IC à 95 % de 0,11 à 0,57 ; neuf ECR, 669 femmes, I2 = 0 %, données de qualité modérée) et de création de fausses routes (RC 0,34 ; IC à 95 % de 0,12 à 0,97 ; sept ECR, 560 participantes, I2 = 0 %, données de qualité modérée). Aucune preuve de différence entre les groupes n'a été observée dans les taux de perforation utérine (0,42 ; IC à 95 % de 0,13 à 1,38 ; sept ECR, 455 participantes, I2 = 0 %, données de faible qualité) ou de saignements utérins (RC 0,51 ; IC à 95 % de 0,10 à 2,49 ; quatre ECR, 340 participantes, I2 = 0 %, données de faible qualité). Certains effets secondaires du traitement (douleurs abdominales légères, saignements vaginaux, augmentation de la température corporelle) étaient plus fréquents dans le groupe misoprostol.

Par rapport à la dinoprostone, le misoprostol était associé à une dilatation plus efficace du col utérin, avec moins de femmes nécessitant une dilatation mécanique (RC 0,58 ; IC à 95 % de 0,34 à 0,98 ; un ECR, 310 participantes, données de faible qualité), et à moins de complications peropératoires (RC 0,32 ; IC à 95 % de 0,12 à 0,83 ; un ECR, 310 participantes, données de faible qualité). Cependant, les effets secondaires du traitement étaient plus fréquents dans le bras de misoprostol.

Par rapport à la dilatation osmotique (laminaires), le misoprostol était associé à une dilatation cervicale moins efficace, avec plus de femmes dans le groupe misoprostol nécessitant une dilatation mécanique (RC 5,96 ; IC à 95 % de 2,61 à 13,59 ; un ECR, 110 participantes, données de faible qualité). Aucune preuve de différence entre le misoprostol et les dilatateurs osmotiques n'a été observée dans les taux de complications peropératoires (RC 5,14 ; IC à 95 % de 0,24 à 109,01 ; trois ECR, 354 participantes, données de faible qualité), avec seulement deux événements rapportés au total.

La qualité globale des preuves allait de faible à modérée. Ces preuves étaient limitées principalement par l'imprécision et la piètre qualité du compte-rendu des méthodes d'étude.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.