Nouveaux types d'anticoagulants destinés à prévenir l'apparition d'une thrombose veineuse profonde et d'une embolie pulmonaire suite à une arthroplastie totale de la hanche ou du genou

La thromboembolie veineuse se définit par la présence d'un caillot de sang qui bouche un vaisseau sanguin à l'intérieur du système veineux. Par ailleurs, elle comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) dont l'issue peut être fatale. La thromboembolie veineuse apparaît chez 44 % à 90 % des patients qui ont subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou et qui n'ont pas reçu de traitement par anticoagulants (médicaments destinés à fluidifier le sang).

Le traitement classique est la prophylaxie par un anticoagulant, tel que l'héparine de bas poids moléculaire (plus connu comme un inhibiteur indirect de la thrombine) ou la warfarine ou la coumarine (antagonistes de la vitamine K). Les nouveaux types d'anticoagulants que l'on nomme inhibiteurs directs de la thrombine présentent des avantages par rapport à l'héparine, étant donné qu'ils peuvent être administrés par voie orale, n'exigent aucun contrôle de laboratoire et qu'aucune interaction pertinente n'est connue avec la nourriture ou l'alcool.

Cette revue a mis en évidence que les inhibiteurs directs de la thrombine sont aussi efficaces dans la prévention de la thromboembolie veineuse majeure suite à une arthroplastie totale de la hanche ou du genou que l'administration d'héparine de bas poids moléculaire et d'antagonistes de la vitamine K. Cependant, l'utilisation des nouveaux anticoagulants a montré un taux de mortalité plus élevé et engendre un nombre d'hémorragies plus important qu'en administrant au patient un traitement par héparine de bas poids moléculaire. Aucune complication hépatique sévère n'a été signalée dans les études qui ont été analysées.

Cette revue a également montré que le moment choisi pour débuter un traitement par anticoagulants influe sur les résultats.

Conclusions des auteurs: 

Les inhibiteurs directs de la thrombine sont aussi efficaces dans la prévention d'une thromboembolie veineuse majeure survenue suite à une ATH ou une ATG qu'un traitement par HBPM et des antagonistes de la vitamine K. Néanmoins, l'administration d'un traitement de ce type révèle un taux de mortalité plus élevé et engendre un nombre d'hémorragies plus important qu'avec un traitement par HBPM. Aucune complication hépatique sévère n'a été signalée dans les études qui ont été analysées. Il est, toutefois, déconseillé d'administrer du ximélagatran en prévention d'une TEV chez les patients qui ont subi une chirurgie orthopédique. Par conséquent, il faudra mener des études supplémentaires sur le traitement par dabigatran.

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Contexte: 

Les patients qui ont subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou (ATH, ATG) présentent un risque élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV) suite à une chirurgie, malgré l'administration d'un traitement approprié par anticoagulants, tel que la warfarine ou l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Actuellement, de nouveaux anticoagulants sont à l'étude.

Objectifs: 

Étudier l'efficacité et l'innocuité relatives à l'anticoagulation prophylactique associée aux inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) versus l'HBPM ou les antagonistes de la vitamine K dans la prévention de la TEV chez les patients subissant une ATH ou une ATG.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée le 12 mars 2010) et CENTRAL (dernière recherche en 2010, numéro 1).

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés.

Recueil et analyse des données: 

Trois évaluateurs ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique des essais et extrait les données des tableaux préconçus à cet effet. Les événements de suivi mentionnés ont été inclus.

Résultats principaux: 

Par ailleurs, 14 études portant sur l'évaluation de l'efficacité du traitement chez 21 642 patients et sur l'innocuité chez 27 360 autres sujets ont été incluses. Aucune différence n'a été observée pour le taux de TEV majeure en administrant un traitement par IDT par rapport à un traitement par HBPM dans les deux types d'interventions chirurgicales (rapport des cotes (RC) de 0,91 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,69 à 1,19), avec une hétérogénéité élevée (I2 71 %). De même, aucune différence n'a été constatée en administrant un traitement par warfarine (RC de 0,85 ; IC à 95 % 0,63 à 1,15) lors d'une ATG, sans hétérogénéité (I2 0 %).

Cependant, davantage d'événements hémorragiques ont été observés dans le groupe recevant le traitement par IDT (par ximélagatran et par dabigatran, mais pas par désirudine) chez les patients qui ont subi une ATH (RC de 1,40 ; IC à 95 % 1,06 à 1,85 ; I2 41 %) par rapport à celui recevant le traitement par HBPM. Par ailleurs, aucune différence n'a été observée en administrant un traitement par warfarine chez les personnes ayant subi une ATG (RC de 1,76 ; IC à 95 % 0,91 à 3,38 ; I2 0 %).

Le taux de mortalité toutes causes était plus élevé dans le groupe recevant le traitement par IDT lorsque les événements de suivi mentionnés ont été inclus (RC de 2,06 ; IC à 95 % 1,10 à 3,87).

Les études qui ont initié un traitement par anticoagulants avant l'intervention chirurgicale ont montré un nombre d'événements de TEV moins important que ceux ayant débuté un traitement de ce type après la chirurgie par rapport à un traitement par HBPM. C'est pourquoi, l'effet relatif au traitement par IDT par rapport à celui par HBPM semble être plus influencé par le moment d'initiation du traitement par anticoagulants que par l'effet du médicament lui-même.

Les résultats obtenus à partir d'analyses de sensibilité ne diffèrent pas des résultats analysés, renforçant ainsi la valeur des résultats.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.