Chirurgie contre les maladies de la coiffe des rotateurs

Contexte

La coiffe des rotateurs est un groupe de tendons qui maintient l'articulation de l'épaule en place, ce qui permet aux gens de lever le bras, jusqu’à une hauteur au-dessus de la tête. Certaines personnes peuvent développer des douleurs à l'épaule liées à l'usure de la coiffe des rotateurs. Il peut également y avoir une inflammation des tendons de l'épaule ou d’une bourse (une autre partie de l'épaule qui l'aide à se déplacer), et une pression sur les tendons par l'os sus-jacent lorsque le bras est levé (conflit). Souvent, la douleur s'aggrave lorsque l'on dort sur l'épaule touchée ou que l'on bouge l'épaule dans certaines directions.

La chirurgie de la coiffe des rotateurs peut comprendre l'ablation d'une partie de l'os pour soulager les tendons de la coiffe des rotateurs (acromioplastie), l'ablation de toute bourse gonflée ou enflammée (le petit sac de liquide qui recouvre l'articulation de l'épaule) et l'ablation de tout tissu ou os endommagé pour élargir la cavité où les tendons passent (décompression sous acromiale). La plupart des chirurgies de la coiffe des rotateurs sont maintenant pratiquées par arthroscopie (les instruments chirurgicaux sont insérés par une petite incision ou un «trou de serrure» pour effectuer la chirurgie).

Caractéristiques des études

La présente Revue Cochrane est à jour au 22 octobre 2018. Des essais ont été réalisés dans des hôpitaux au Danemark, en Finlande, en Allemagne, en Norvège, en Suède et au Royaume-Uni. Nous avons inclus huit essais (1 062 participants), comparant la chirurgie à une chirurgie placebo (fausse) ou à d'autres traitements non chirurgicaux, comme l'exercice chez des personnes atteintes d'un conflit des tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule.

Le nombre de participants variait de 42 à 313, l'âge moyen de 42 à 65 ans et la durée du suivi, d'un an à 12 ou 13 ans. Cinq essais n'ont pas indiqué leurs sources de financement, trois ont reçu du financement de fondations non commerciales et un auteur d'essai a été payé par une société d'instruments.

Résultats principaux

Deux essais cliniques (506 participants) répondaient à nos critères d'inclusion pour notre comparaison principale, chirurgie versus placebo. La décompression sous-acromiale a eu peu d'effet bénéfique pour les personnes au suivi à un an.

Douleur (des scores plus faibles signifient moins de douleur) :

s'est améliorée de 3 % (de 3 % pire à 8 % mieux), soit 0,26 point sur une échelle de zéro à 10

- Les personnes ayant reçu le placebo ont évalué leur douleur à 2,9 points

- Les personnes qui ont subi une chirurgie ont évalué leur douleur à 2,6 points

Fonctionnement (0 à 100 ; des scores plus élevés signifient un meilleur fonctionnement) :

s'est amélioré de 3 % (de 1 % pire à 7 % mieux) ou de 3 points sur une échelle de zéro à 100

- Les personnes ayant reçu le placebo ont attribué 69 points à leur fonction

- Les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale ont évalué leur fonction à 72 points

Succès du traitement (beaucoup mieux ou pas de problèmes du tout) :

5 % plus de personnes ont évalué le succès de leur traitement (5 % de moins à 16 % de plus), soit cinq personnes de plus sur 100

- 66 personnes sur 100 considéraient que le traitement avait été un succès après l'intervention placebo

- 71 personnes sur 100 considéraient le traitement comme un succès après l'intervention chirurgicale

Qualité de vie liée à la santé (des scores élevés signifient une meilleure qualité de vie) :

s'est détériorée de 2 % (de 8 % pire à 4 % mieux) ou de 0,02 point sur une échelle de -0,59 à 1

- Les personnes ayant reçu le placebo ont évalué leur qualité de vie à 0,73 point

- Les personnes ayant subi une chirurgie ont évalué leur qualité de vie de 0,71 point

Les événements indésirables

1 % de personnes en moins (4 % de moins à 3 % de plus) ont présenté des effets indésirables liés à la chirurgie

- 4 personnes sur 100 ont signalé des effets indésirables après le placebo

- 3 personnes sur 100 ont signalé un effet indésirable après l'intervention chirurgicale

Les événements indésirables graves

Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans les essais. Dans les études observationnelles, le taux d'effets indésirables graves se situait entre 0,5 % et 0,6 %.

- 5 ou 6 personnes sur 1000 ont eu un événement indésirable grave après l'intervention chirurgicale

Niveau de certitude des preuves

Chez les personnes souffrant d'un conflit douloureux à l'épaule, des données probantes de haute certitude montrent que la chirurgie de décompression sous-acromiale n'améliore pas la douleur, la fonction ou la qualité de vie liée à la santé comparativement à la chirurgie placebo, et des données de certitude moyenne (rétrogradées en raison d'imprécision) ne montrent aucune amélioration dans le nombre de personnes ayant signalé le succès du traitement. Nous ne savons pas si la chirurgie est associée à un plus grand nombre d'événements indésirables que l'absence de chirurgie.

Des événements indésirables graves, y compris une infection profonde, une embolie pulmonaire, des lésions nerveuses et la mort, peuvent survenir après une chirurgie de l'épaule. Bien que les estimations précises ne soient pas connues, le risque d'effets indésirables graves est probablement inférieur à 1 % (preuve de certitude modérée, déclassée en raison de son imprécision).

Conclusions des auteurs: 

Les données de cette revue n'appuient pas l'utilisation de la décompression sous-acromiale dans le traitement de la maladie de la coiffe des rotateurs qui se manifeste par une douleur à l'épaule. Des données probantes de haute certitude montrent que la décompression sous-acromiale n'offre pas d'avantages cliniquement importants par rapport au placebo sur le plan de la douleur, de la fonction ou de la qualité de vie liée à la santé. L'inclusion des résultats d'essais ouverts (avec un risque élevé de biais) n'a pas modifié considérablement les estimations. En raison de l'imprécision, nous avons réduit la certitude des données probantes à modérée pour l'évaluation globale du succès du traitement ; il n'y avait probablement aucun avantage cliniquement important dans ce résultat par rapport au placebo, aux exercices ou au traitement non chirurgical.

Les taux d'effets indésirables étaient faibles, soit 3 % ou moins dans tous les groupes de traitement des essais, ce qui est conforme aux taux d'effets indésirables signalés dans les deux études observationnelles. Bien que les estimations précises ne soient pas connues, le risque d'effets indésirables graves est probablement inférieur à 1 %.

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Contexte: 

La chirurgie pour la maladie de la coiffe des rotateurs est habituellement utilisée après l'échec d'interventions non chirurgicales, bien que notre étude Cochrane, publiée pour la première fois en 2007, ait révélé que les avantages cliniques de la chirurgie de décompression sous-acromiale étaient incertains.

Objectifs: 

Synthétiser les données probantes disponibles sur les avantages et les inconvénients de la chirurgie de décompression sous-acromiale par rapport au placebo, sans intervention ou interventions non chirurgicales chez les personnes atteintes d'une maladie de la coiffe des rotateurs (à l'exclusion des déchirures complètes de celle-ci).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov et WHO ICRTP entre 2006 et le 22 octobre 2018, sans restriction de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et quasi-aléatoires (ECR) d'adultes atteints d'une maladie de la coiffe des rotateurs (à l'exclusion des déchirures de pleine épaisseur), qui comparaient la chirurgie de décompression sous-acromiale avec placebo, sans traitement ou toute autre intervention non chirurgicale. Comme elle est la moins sujette aux biais, la décompression sous-acromiale par rapport au placebo était la principale comparaison. D'autres comparaisons ont porté sur la décompression sous-acromiale par rapport aux exercices ou au traitement non opératoire. Les principaux critères de jugement étaient les scores moyens de douleur, la fonction de l'épaule, la qualité de vie, l'évaluation globale du succès des participants, les événements indésirables et les événements indésirables graves. Le principal critère d'évaluation pour cette revue était l’évaluation à un an. En ce qui concerne les effets indésirables graves, nous avons également inclus des données provenant d'études de cohortes prospectives conçues pour répertorier les effets négatifs, qui évaluaient la chirurgie de décompression sous-acromiale ou l'arthroscopie de l'épaule.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard attendues par Cochrane.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit essais, avec un total de 1062 participants randomisés atteints d'une maladie de la coiffe des rotateurs, tous avec un conflit sous-acromial. Deux essais (506 participants) ont comparé la décompression sous-acromiale arthroscopique avec l'arthroscopie seulement (chirurgie placebo), tous les groupes recevant des exercices postopératoires. Ces essais comprenaient un troisième groupe de traitement : aucun traitement (surveillance active) dans l'un et des exercices dans l'autre. Six essais (556 participants) ont comparé la décompression sous-acromiale arthroscopique suivie d'exercices avec exercices seuls. Deux de ces essais comprenaient un troisième bras : un faux laser dans l'un et une décompression sous-acromiale ouverte dans l'autre.

La taille de l'essai variait de 42 à 313 participants. L'âge moyen des participants se situait entre 42 et 65 ans. Seulement deux essais ont signalé une durée moyenne des symptômes (de 18 à 22 mois dans un essai et de 30 à 31 mois dans l'autre), deux n'ont pas signalé la durée et quatre l'ont signalé de façon catégorique.

Les deux essais contrôlés par placebo présentaient un faible risque de biais dans la comparaison entre la chirurgie et la chirurgie placebo. Les autres essais présentaient un risque élevé de biais pour plusieurs critères, notamment le risque de biais de performance ou de détection en raison de l'absence de participants et de mise en aveugle du personnel. Nous avons limité la communication des résultats des avantages dans le résumé aux essais contrôlés avec placebo.

Comparativement au placebo, les données probantes de haute certitude indiquent que la décompression sous-acromiale n'apporte aucune amélioration de la douleur, de la fonction de l'épaule ou de la qualité de vie liée à la santé jusqu'à un an, et probablement aucune amélioration de la réussite globale (données de certitude modérée, déclassées en raison de l'imprécision).

Après un an, la douleur moyenne (sur une échelle de 0 à 10, les scores les plus élevés indiquent plus de douleur) était de 2,9 points après une chirurgie placebo et de 0,26 meilleur (0,84 meilleur à 0,33 pire), après une décompression sous-acromiale (284 participants), une différence absolue de 3% (8% meilleur à 3% pire) et une différence relative de 4% (12% meilleur à 5% pire). Après un an, la fonction moyenne (sur une échelle de 0 à 100, le score le plus élevé indiquant un meilleur résultat) était de 69 points après l'intervention placebo et de 2,8 points après l'intervention (de 1,4 à 6,9 points), une différence absolue de 3% (de 7% à 1%) et une différence relative de 9% (de 22% à 4%) après l'intervention (274 participants). Le taux de réussite global était de 97/148 (ou 655 pour 1 000), après placebo, et de 101/142 (ou 708 pour 1 000) après une chirurgie correspondant à un RR de 1,08 (IC à 95 % : 0,93 à 1,27). La qualité de vie liée à la santé était de 0,73 unité (European Quality of Life EQ-5D, -0,59 à 1, meilleur score indiquant une meilleure qualité de vie), après placebo et 0,03 unité pire (0,011 unité pire à 0,06 unité meilleure), après décompression sous-acromiale (285 participants), une différence absolue de 1,3% (5% pire à 2,5% meilleur) et une différence relative de 4% (15% pire à 7% meilleure).

Des effets indésirables, y compris une épaule gelée ou des complications mineures passagères de la chirurgie, ont été signalés chez environ 3 % des participants de tous les groupes de traitement dans deux essais contrôlés randomisés, mais en raison des faibles taux d'événements, nous ne savons pas si les risques diffèrent entre les groupes : 5/165 (37 pour 1 000) ont signalé des effets indésirables avec décompression sous-acromiale et 9/241 (34 pour 1 000) avec un placebo ou un traitement non opératoire, RR 0,91 (IC à 95 % : 0,31 à 2,65) (preuve de certitude modérée, déclassée en raison d'imprécision). Les essais n'ont pas signalé d'effets indésirables graves.

D'après des preuves de certitude modérée provenant de deux essais observationnels du même registre prospectif de chirurgie, qui comprenaient également d'autres interventions arthroscopiques de l'épaule (déclassées en raison de leur caractère indirect), la proportion d'événements indésirables graves dans les 30 jours suivant la chirurgie était de 0,5 % (0,4 à 0,7 % ; données recueillies entre 2006 et 2011), ou 0,6 % (0,5 % à 0,7 % ; données recueillies entre 2011 et 2013). Des effets indésirables graves tels qu'une infection profonde, une embolie pulmonaire, des lésions nerveuses et la mort ont été observés chez des participants ayant subi une chirurgie de l'épaule.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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