Injection d'épinéphrine versus injection d'épinéphrine et une deuxième méthode endoscopique en cas d'ulcères saignants à haut risque

Contexte

Les ulcères peptiques surviennent lorsque le mécanisme de protection habituel du corps fait défaut et les sucs digestifs produits dans l'estomac, les intestins et les glandes digestives endommagent la muqueuse de l'estomac ou du duodénum. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et une bactérie appelée Helicobacter pylori sont des causes fréquentes d'ulcères.

Lorsque les ulcères dans l'estomac et l'intestin grêle (duodénum) se mettent à saigner abondamment (hémorragie), la condition est potentiellement mortelle et nécessite un traitement d'urgence.

Le patient subit une endoscopie afin que les médecins puissent localiser la source de l'hémorragie. En cas de saignement actif ou de vaisseaux sanguins visibles sans saignement à l'endoscopie, l'ulcère est considéré « à haut risque » dans le sens où de nouveaux saignements peuvent se produire même si l'hémorragie initiale est arrêtée. Une fois la source du saignement identifiée, le traitement endoscopique réduit le taux de récidive hémorragique, la nécessité de chirurgie et les décès. Le traitement endoscopique consiste en l'injection d'un agent pour arrêter l'hémorragie dans la zone de saignement, l'adrénaline (épinéphrine) étant l'agent le plus populaire. Les experts sont en désaccord sur la nécessité d'une deuxième procédure telle que l'électrocoagulation bipolaire, la sonde thermique, un sclérosant ou des clips immédiatement après l'injection d'adrénaline ; bien qu'elle semble réduire les nouveaux saignements, les effets d'une deuxième procédure sur la continuation de la maladie (morbidité), les taux de chirurgie et les décès restent imprécis.

Question de la revue

En cas d'ulcère peptique hémorragique, une deuxième méthode endoscopique réduit-elle les saignements futurs, la nécessité d'une chirurgie d'urgence et les taux de mortalité ?

Caractéristiques des études

Nous avons effectué une recherche compréhensive d'essais randomisés comparant l'adrénaline seule à l'adrénaline associée à une deuxième méthode. Nous avons trouvé 19 essais cliniques portant sur un total de 2 033 participants assignés au hasard.

Principaux résultats

Nous avons constaté que l'ajout d'une deuxième procédure réduisait le taux de saignements futurs et la nécessité d'une chirurgie d'urgence, mais l'effet de cette approche sur les taux de mortalité n'a pas été prouvé. En conclusion, un traitement endoscopique supplémentaire après l'injection d'adrénaline réduit les nouveaux saignements et la nécessité de chirurgie chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique à haut risque.

Qualité des preuves

D'après nos estimations de risque de biais, la qualité globale des études incluses était modérée ou élevée. Bien que certaines études comportent des limites dans leur conception ou leur mise en œuvre, la plupart étaient claires sur les critères de qualité importants, y compris la randomisation et la dissimulation de la répartition, la génération de séquence et la mise en aveugle. Nous avons estimé que la qualité des preuves était modérée pour la plupart des critères de jugement. Des recherches complémentaires sont susceptibles d'avoir un impact sur notre confiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifier les conclusions de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Un traitement endoscopique supplémentaire après l'injection d'adrénaline réduit la récidive hémorragique et la nécessité de chirurgie chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique à haut risque. Les principaux effets indésirables comprennent le risque de perforation et la nécrose de la paroi gastrique, dont les taux étaient faibles dans les études incluses et n'ont pas mis en évidence un avantage ni du traitement à l'adrénaline, ni du traitement combiné. Notre principale conclusion est que le traitement combiné semble mieux marcher que l'adrénaline seule. Cependant, nous ne pouvons pas en conclure qu'une forme particulière de traitement soit égale ou supérieure à une autre.

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Contexte: 

Un traitement endoscopique réduit le taux de récidive hémorragique et la nécessité de chirurgie chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique.

Objectifs: 

Déterminer si l'ajout d'une deuxième procédure après l'injection d'adrénaline améliore l'efficacité hémostatique, les résultats des patients ou les deux chez les adultes souffrant d'ulcères hémorragiques à haut risque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour de 2014, nous avons effectué des recherches dans les versions citées des bases de données suivantes sur la période allant de juin 2009 à mai 2014 : Ovid MEDLINE(R), de 1946 à la 2ème semaine de mai 2014 ; Ovid MEDLINE(R) Daily Update, le 22 mai 2014 ; Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, le 22 mai 2014 (Annexe 1) ; Evidence-Based Medicine (EBM) Reviews - registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), en avril 2014 (Annexe 2) ; et EMBASE, de 1980 à la semaine 20 de 2014 (Annexe 3).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'adrénaline seule à l'adrénaline associée à une deuxième méthode. Les populations se composaient de patients présentant un ulcère peptique hémorragique à haut risque, c.-à-d., patients atteints d'une hémorragie de l'ulcère peptique (gastrique ou duodénal) avec des stigmates d'hémorragie majeurs tels que définis par la classification de Forrest : I a (hémorragie active en jet), I b (hémorragie active en nappe), II a (hémorragie récente non active, vaisseau visible) et II b (caillot adhérent) (Forrest Ia-Ib-IIa-IIb).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. La méta-analyse a été réalisée en utilisant un modèle à effets aléatoires ; les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sont présentés pour les données dichotomiques.

Résultats principaux: 

Dix-neuf études portant sur 2 033 participants initialement randomisés ont été inclus, dont 11 ont utilisé un second agent injecté, cinq un procédé mécanique (clips hémostatiques) et trois des méthodes thermiques.

Le risque de nouveaux saignements après l'hémostase initiale était plus faible dans les groupes de traitement combiné que dans le groupe d'adrénaline seule, quelle qu'ait été la deuxième procédure appliquée (RR 0,53 ; IC à 95 % de 0,35 à 0,81). L'ajout d'une deuxième procédure réduisait de façon significative le taux de saignement global (saignement persistant et récurrent) (RR 0,57 ; IC à 95 % de 0,43 à 0,76) et la nécessité d'une chirurgie d'urgence (RR 0,68 ; IC à 95 % de 0,50 à 0,93). Les taux de mortalité ne différaient pas de façon significative en appliquant l'une ou l'autre méthode.

Dans les 10 études ayant prévu une seconde endoscopie, aucune différence n'a été observée en termes de récidive hémorragique entre l'adrénaline et le traitement combiné ; sans deuxième examen endoscopique, une différence statistiquement significative a été observée entre l'adrénaline et l'adrénaline associée à une quelconque deuxième méthode endoscopique, moins de participants présentant une récidive hémorragique dans le groupe de traitement combiné (neuf études) (RR 0,32 ; IC à 95 % de 0,21 à 0,48).

Pour les ulcères de type l a ou I b de Forrest (en jet ou en nappe), l'ajout d'un deuxième traitement réduisait significativement le taux de récidive hémorragique (RR 0,66 ; IC à 95 % de 0,49 à 0,88) ; une telle différence n'a pas été observée pour les ulcères de type II a (vaisseau visible) ou II b (caillot adhérent). Peu d'effets indésirables liés à l'intervention ont été signalés, et cette constatation ne différait pas de façon statistiquement significative entre les groupes. Peu d'événements indésirables sont survenus, et aucune différence statistiquement significative n'a été notée entre les groupes.

L'ajout d'une seconde méthode par injection réduisait les taux de récidive hémorragique récurrente et persistante ainsi que les taux de chirurgie dans le groupe de traitement combiné, mais ces différences dans les résultats n'étaient pas statistiquement significatives. Un nombre statistiquement significatif de participants en moins sont décédés dans le groupe de traitement combiné (RR 0,50 ; IC à 95 % de 0,25 à 1,00).

L'adrénaline associée à une seconde méthode mécanique a diminué l'hémorragie récurrente et persistante (RR 0,31 ; IC à 95 % de 0,18 à 0,54) et la nécessité d'une chirurgie d'urgence (RR 0,20 ; IC à 95 % de 0,06 à 0,62), mais n'a pas eu d'impact sur les taux de mortalité.

L'adrénaline associée à des méthodes thermiques a diminué le taux de récidive hémorragique (RR 0,49 ; IC à 95 % de 0,30 à 0,78) et le taux de chirurgie (RR 0,20 ; IC à 95 % de 0,06 à 0,62), mais n'a pas eu d'impact sur le taux de mortalité.

Nos estimations de risque montrent que le risque de biais était faible, car, bien que le type d'étude n'ait pas permis de réaliser un essai en double aveugle, la récidive hémorragique, la chirurgie et la mortalité n'étaient pas dépendantes de l'observation subjective. Bien que certaines études comportent des limites dans leur conception ou leur mise en œuvre, la plupart étaient claires sur les critères de qualité importants, y compris la randomisation et la dissimulation de la répartition, la génération de séquence et la mise en aveugle.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.