Ajout de bêta2-agonistes à action prolongée aux stéroïdes inhalés par rapport à des doses supérieures de stéroïdes inhalés seuls dans le traitement d’entretien de l'asthme chronique

Lorsque l'asthme n'est pas bien contrôlé sous corticostéroïdes inhalés, l'ajout de médicaments tels que des bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) ou l'augmentation de la dose de corticostéroïdes inhalés est recommandée. L’objectif de cette revue était d'établir les bénéfices et l’innocuité de l'ajout de bêta2-agonistes ou de l'augmentation de la dose de corticostéroïdes inhalés chez les patients asthmatiques insuffisamment contrôlés avec leur dose actuelle de corticostéroïdes inhalés. Cette revue a analysé les données issues des essais contrôlés randomisés identifiés comparant l’ajout de bêta2-agonistes à action prolongée aux corticoïdes inhalés par rapport à l'augmentation de la dose de corticostéroïdes inhalés chez des adultes et des enfants asthmatiques.

Sur la base des essais identifiés :

1. L'ajout de bêta2-agonistes à action prolongée aux corticoïdes inhalés confère un avantage modeste par rapport à l'augmentation de la dose de corticoïdes inhalés pour prévenir les exacerbations, mais de nombreux patients (plus de 70) doivent être traités pour prévenir une exacerbation chez un patient. Ces résultats s'appliquent particulièrement aux adultes, car aucune différence entre les groupes n’était observée chez les enfants. La réduction des symptômes et du recours à des bêta2-agonistes de secours ainsi que l’amélioration des tests de la fonction pulmonaire favorisent légèrement la combinaison bêta2-agonistes à action prolongée + corticostéroïdes inhalés par rapport à l'augmentation de la dose de corticostéroïdes.

2. Excepté l’augmentation du taux de tremblement et la réduction de l’incidence de la candidose buccale, aucune différence notable n’est observée concernant le risque d'effets secondaires ou le taux d'arrêts prématurés dus à des effets secondaires entre les deux options de traitement, mais les effets secondaires à long terme des corticostéroïdes inhalés étaient rarement étudiés. Néanmoins, la tendance à la hausse du risque d'exacerbations modérées à sévères chez les enfants recevant un traitement combiné suscite des inquiétudes, surtout si l’on tient compte du fait que les améliorations sont modestes.

Conclusions des auteurs: 

Chez les adolescents et les adultes insuffisamment contrôlés sous faible dose de CSI en monothérapie, la combinaison BAAP + CSI est légèrement plus efficace pour réduire le risque d'exacerbations exigeant le recours à des corticostéroïdes oraux par rapport à une dose supérieure de CSI. Le traitement combiné entraînait également une amélioration légèrement supérieure de la fonction pulmonaire, des symptômes et du recours à des ß2-agonistes de secours, ainsi que moins d'arrêts prématurés dus à un mauvais contrôle de l'asthme par rapport à une dose supérieure de corticostéroïdes inhalés. Excepté l’augmentation du taux de tremblement et la réduction de l’incidence de la candidose buccale sous traitement combiné, les deux options semblent relativement sûres chez l'adulte, mais les effets indésirables associés à un traitement CSI à long terme étaient rarement étudiés. Chez l'enfant, le traitement combiné n’entraînait pas de réduction significative, mais plutôt une tendance à la hausse du risque d’hospitalisations et d’exacerbations exigeant la prise de stéroïdes oraux. Ces tendances suscitent des inquiétudes concernant la sécurité du traitement combiné, surtout si l’on tient compte du fait que les améliorations sont modestes chez les enfants de moins de 12 ans.

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Contexte: 

Chez les patients asthmatiques mal contrôlés sous corticostéroïdes inhalés et/ou souffrant d'asthme persistant modéré, deux principales options sont recommandées : une combinaison de bêta2-agoniste à action prolongée (BAAP) + corticostéroïdes inhalés (CSI), ou l'utilisation d'une dose supérieure de corticostéroïdes inhalés.

Objectifs: 

Déterminer les effets de la combinaison ß2-agonistes à action prolongée + corticostéroïdes inhalés par rapport à une dose supérieure de corticostéroïdes inhalés sur les risques d'exacerbations de l’asthme, la fonction pulmonaire et d'autres mesures de contrôle de l'asthme, et identifier les caractéristiques associées aux bénéfices les plus importants pour chaque option de traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés (ECR) en consultant des bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE et CINHAL), les références bibliographiques des ECR, les registres des essais cliniques et la correspondance avec les fabricants jusqu'en mai 2008.

Critères de sélection: 

Les ECR qui comparaient une combinaison BAAP inhalés + CSI à une dose supérieure de corticostéroïdes inhalés chez des enfants et des adultes asthmatiques.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité méthodologique et extrait les données de manière indépendante. Nous avons obtenu la confirmation des investigateurs dans la mesure du possible. Le critère de jugement principal était le nombre de patients présentant au moins une exacerbation de l'asthme exigeant le recours à des corticostéroïdes oraux.

Résultats principaux: 

Cette revue inclut 48 études (15 155 participants, dont 1 155 enfants et 14 000 adultes). Les participants étaient mal contrôlés avec leur traitement CSI actuel, présentaient des symptômes récurrents et souffraient généralement d’une obstruction modérée des voies respiratoires (VEMS entre 60 % et 79 % de la valeur prédite). Les études examinaient la combinaison salmétérol ou formotérol + dose médiane de 400 mcg/jour de béclométhasone ou équivalent (BDP-eq) par rapport à une dose médiane de 1 000 mcg/jour de BDP-eq, généralement pendant 24 semaines ou moins. Une réduction statistiquement significative de 11,45 à 10 % du risque d'exacerbations exigeant le recours à des corticostéroïdes systémiques était observée chez les patients sous BAAP + CSI (RR de 0,88, IC à 95 %, entre 0,78 et 0,98, 27 études, N = 10 578), avec un nombre de sujets à traiter de 73 (durée médiane de l'étude : 12 semaines). Les résultats étaient principalement issus d’études portant sur des adultes ; les données issues de trois études pédiatriques montraient une tendance à la hausse du risque de recours à des stéroïdes oraux de secours (RR de 1,24, IC à 95 %, entre 0,58 et 2,66) et d'hospitalisations (RR de 2,21, IC à 95 %, entre 0,74 et 6,64) associée au traitement combiné. Dans l’ensemble, aucune différence statistiquement significative n’était observée en termes de risques relatifs d'hospitalisation (RR de 1,02, IC à 95 %, entre 0,67 et 1,56) ou d'évènements indésirables graves (RR de 1,12, IC à 95 %, entre 0,91 et 1,37). Par rapport à une dose supérieure de CSI, la combinaison BAAP + CSI entraînait une amélioration significativement supérieure, quoique modeste, de la fonction pulmonaire, des symptômes et du recours à des médicaments de secours par rapport à l’inclusion. Malgré l’absence de différence significative entre les groupes en termes de risque d'événements indésirables en général (RR de 0,99, IC à 95 %, entre 0,95 et 1,03), une augmentation du risque de tremblements (RR de 1,84, IC à 95 %, entre 1,20 et 2,82) et une réduction du risque de candidose buccale (RR de 0,58, IC à 95 %, entre 0,40 et 0,86)) étaient observées dans le groupe de la combinaison BAAP + CSI par rapport au groupe de la dose supérieure de CSI. Aucune différence significative n’était observée entre les groupes de traitement en termes d’enrouement et de céphalées. Le taux d'arrêts prématurés dus à un mauvais contrôle de l'asthme était favorable à la combinaison BAAP + CSI (RR de 0,65, IC à 95 %, entre 0,51 et 0,83).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.