Utilisation d'anticoagulants pour prévenir l'apparition d'une thrombose veineuse profonde et d'une embolie pulmonaire suite à une intervention chirurgicale pour traiter un anévrisme de l'aorte abdominale

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une complication de la chirurgicale, qu'il est possible de prévenir. Il se peut que le caillot de sang se détache et se rende dans les poumons provoquant ainsi une détresse respiratoire et conduisant à la mort du patient (embolie pulmonaire). On pense que la thrombose veineuse profonde apparaît moins souvent à la suite d'une chirurgie de l'aorte que lors d'interventions chirurgicales générales, étant donné que l'héparine que l'on utilise pendant la plupart des interventions chirurgicales vasculaires est susceptible de protéger le patient contre la survenue d'une TVP peropératoire. Les patients vasculaires sont habituellement des personnes âgées, présentant un taux de comorbidité plus élevé (présence d'autres maladies ou pathologies), et sont soumises à une immobilisation prolongée, qui augmente les risques de développer une TVP. Cependant, les complications de type saignements (hémorragiques) pourraient survenir en cas d'utilisation d'autres anticoagulants pour la prophylaxie de la TVP au cours de la période de rétablissement du patient.

Il n'y avait aucune donnée issue d'essais contrôlés randomisés pour indiquer que l'administration postopératoire d'un traitement par anticoagulants, avec ou sans l'aide de dispositifs mécaniques, peut diminuer sans risque l'incidence de la TVP après une chirurgie de l'aorte abdominale. Seuls deux essais contrôlés randomisés comparant le traitement par anticoagulants au témoin ont été trouvés. Quatre-vingt-dix-huit patients sont allés jusqu'à la fin d'une étude : l'un des groupes a reçu au hasard une prophylaxie agressive de la TVP mécanique et pharmacologique, tandis que l'autre n'a reçu aucune intervention. Cette étude a mentionné une incidence identique de la TVP de 2 % dans les deux groupes. Les investigateurs n'ont pas étudié la TVP du mollet, car ils la considéraient insignifiante. Une étude antérieure a signalé une incidence de la TVP plus élevée (24 % dans le groupe témoin versus 8 % dans le groupe recevant un traitement par héparine) qui n'a, toutefois, pas atteint une signification statistique. Tous les cas de TVP confirmés étaient localisés au niveau des veines du mollet, sauf un seul cas dont la TVP s'étendait au-dessus du mollet. Cette étude prévoyait l'utilisation d'un schéma posologique de 2 500 U d'héparine calcique avant l'intervention, suivi de 5 000 U toutes les 12 heures pendant sept jours. En outre, cette étude a dû être rapidement interrompue après le recrutement de seulement 49 participants, en raison de huit cas d'hémorragie majeure. L'autre essai n'a rapporté aucun problème hémorragique significatif d'un point de vue clinique. Des événements hémorragiques mineurs, comprenant des ecchymoses et des saignements au niveau des plaies, ont été mentionnés dans les deux études incluses.

Conclusions des auteurs: 

Cependant, il n'existe pas assez de preuves permettant d'aboutir à une conclusion définitive à propos de l'utilisation d'anticoagulants (avec ou sans dispositifs mécaniques) relative à la prophylaxie de la TVP chez les patients subissant une chirurgie de l'aorte abdominale.

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Contexte: 

La thrombose veineuse profonde (TVP) est l'une des complications les plus courantes, à la suite d'une intervention chirurgicale, qu'il est possible de prévenir. Bien que le rapport entre chirurgie et TVP soit bien établi au niveau des interventions chirurgicales générales et dans la plupart des autres sous-spécialités, on ne peut pas en dire de même à propos de la chirurgie artérielle. On pense que la survenue d'une thrombose veineuse profonde est moins fréquente lors d'une chirurgie de l'aorte, dont le traitement est plutôt controversé avec une incidence de la TVP variant de 2 % à 18 %.

Par ailleurs, on pense que l'administration peropératoire d'héparine permet de fournir une protection au patient pendant la période la plus propice au développement de la TVP. Dans la pratique, l'utilisation peropératoire d'héparine pourrait augmenter les risques de complications hémorragiques en cas d'administration supplémentaire d'héparine au cours de la période de rétablissement du patient. Cette complication pourrait limiter de manière significative l'utilisation de telles mesures prophylactiques, en particulier avec le faible risque perçu de développer une thromboembolie veineuse (TVP ou embolisme pulmonaire (EP)) suite à une chirurgie de l'aorte abdominale. Cependant, les patients vasculaires sont habituellement âgés, présentent un taux de comorbidité plus élevé et sont soumis à une immobilisation prolongée. Tous ces facteurs augmentent les risques de développer une thromboembolie veineuse. Il s'agit ici d'une mise à jour de la revue Cochrane publiée en 2008.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité de la prophylaxie anticoagulante (administrée avec ou sans dispositifs mécaniques) chez les patients subissant une intervention chirurgicale destinée à traiter un anévrisme de l'aorte abdominale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 13 juillet 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le numéro 3, 2009).

Les auteurs ont compulsé les listes de références bibliographiques d'études extraites et d'actes de conférence à la recherche d'essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation d'anticoagulants (avec ou sans dispositifs mécaniques) à un témoin ou à l'absence d'intervention pour prévenir la survenue d'une TVP ou d'une EP après une opération de l'aorte abdominale.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont sélectionné, de façon indépendante, les essais potentiels et évalué leur qualité.

Résultats principaux: 

Deux études (n = 147) ont été incluses. Ces deux études présentaient des limitations méthodologiques.

Il n'y avait aucune donnée permettant d'indiquer que l'administration postopératoire d'un traitement par anticoagulants, avec ou sans l'aide de dispositifs mécaniques, peut diminuer sans risque l'incidence de la TVP après une chirurgie de l'aorte abdominale. Par ailleurs, aucune étude n'a mentionné un effet significatif des anticoagulants sur l'incidence de l'EP ou d'un taux de mortalité qui y serait liée. Toutefois, une étude a dû être interrompue avant d'avoir recruté suffisamment de participants, en raison de l'incidence élevée d'hémorragies suite à l'utilisation d'anticoagulants. L'incidence d'événements hémorragiques mineurs était légèrement plus élevée en utilisant des anticoagulants.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.