Comparaison d'une injection d'anesthésique local sous la clavicule avec d'autres techniques d'injection pour l'anesthésie de l'avant-bras

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L'anesthésie chirurgicale de l'avant-bras, du coude à la main, peut être assurée par l'injection d'un anesthésique local autour du plexus brachial (faisceau de nerfs partant de la moelle épinière au niveau du cou jusqu'au bras, en passant par l'épaule). Il existe plusieurs techniques, couramment utilisées, permettant de réaliser un bloc du plexus brachial mais il n'a pas été clairement établi laquelle, si tant est qu'il y en ait une, est la meilleure. Cette revue systématique a comparé les effets d'un bloc du plexus brachial par l'injection de l'anesthésique local dans la zone au-dessous de la clavicule (bloc infraclaviculaire) avec d'autres techniques.

Les 15 études incluses impliquaient 1 020 patients dont 510 ont eu un bloc infraclaviculaire et 510 ont eu un bloc du plexus brachial avec une autre technique. Ces autres techniques étaient un bloc axillaire (injection dans la région de l'aisselle ; 10 études), un bloc supraclaviculaire (injection dans la zone juste au-dessus de la clavicule ; deux études), un bloc au canal huméral (injection dans la partie supérieure du bras ; deux études) et un bloc parascalénique (injection dans la zone inférieure du cou ; une étude). Le bloc infraclaviculaire a eu un taux de réussite élevé et s'est avéré aussi bon que tous les autres blocs en permettant une anesthésie de l'avant-bras, en particulier dans les régions alimentées par le nerf axillaire et le nerf musculo-cutané. Les techniques de bloc axillaire ou au canal huméral qui ont utilisé trois ou quatre injections séparées (au lieu d'un seule) ont fait effet plus rapidement (avec quatre minutes de moins en moyenne), mais ont aussi nécessité davantage de temps pour les effectuer (avec trois à quatre minutes de plus en moyenne). Les autres avantages du bloc infraclaviculaire étaient notamment une réduction du risque de douleur liée au garrot pendant l'intervention chirurgicale et de la douleur pendant la réalisation du bloc proprement dit. Les effets secondaires ont été rares, et aucune différence n'a été observée entre le bloc infraclaviculaire et tous les autres blocs à cet égard.

En conclusion, cette revue a montré que le bloc infraclaviculaire est un choix sûr et efficace pour réaliser une anesthésie de l'avant-bras.

Conclusions des auteurs: 

Le bloc infraclaviculaire (ICB) est une technique sûre et simple pour réaliser une anesthésie chirurgicale de l'avant-bras, avec une efficacité comparable à celle des autres blocs du plexus brachial (BPB). Les avantages du bloc infraclaviculaire (ICB) sont notamment une plus faible probabilité de douleur liée au garrot pendant l'intervention chirurgicale, et un bloc plus fiable du nerf musculocutané et du nerf axillaire comparativement au bloc axillaire à une seule injection. L'efficacité du bloc infraclaviculaire (ICB) est susceptible d'être améliorée si le temps alloué à l'installation du bloc est adéquat (au moins 30 minutes) et si un volume d'au moins 40 ml est injecté. Depuis la publication de nombreux essais inclus dans cette revue, il est devenu clair qu'une réponse motrice distale du faisceau postérieur de la moelle épinière est le critère de jugement approprié pour le bloc infraclaviculaire (ICB) guidé par électrostimulation, nous recommandons qu'elle soit utilisée dans toutes les études comparatives futures. Des ECR supplémentaires comparant le bloc infraclaviculaire (ICB) sous guidage échographique avec d'autres blocs du plexus brachial (BPB) sont également nécessaires.

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Contexte: 

Il existe plusieurs approches pour réaliser un bloc anesthésique local du plexus brachial. Il n'a pas été clairement établi laquelle de ces approches est la technique de choix pour réaliser une anesthésie chirurgicale de l'avant-bras, bien que le bloc infraclaviculaire (ICB) présente plusieurs avantages supposés. Nous avons donc réalisé une revue systématique du bloc infraclaviculaire (ICB) comparé aux autres blocs du plexus brachial (BPB).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité du bloc infraclaviculaire (ICB) comparativement à d'autres bloc du plexus brachial (BPB) pour réaliser une anesthésie loco-régionale de l'avant-bras.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Numéro 3), MEDLINE (de 1950 au 22 septembre 2008) et EMBASE (1980 au 22 septembre 2008). Nous avons également effectué des recherches dans les actes de conférence (de 2004 à 2008) et dans le registre www.clinicaltrials.gov. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant un bloc infraclaviculaire (ICB) avec d'autres blocs du plexus brachial (BPB) en tant que seules techniques d'anesthésie pour une intervention chirurgicale sur l'avant-bras.

Recueil et analyse des données: 

Le critère de jugement principal était l'obtention d'une anesthésie chirurgicale adéquate dans les 30 minutes suivant la fin du bloc. Les critères de jugement secondaires étaient notamment le bloc sensitif des nerfs individuels, la douleur liée au garrot, le délai d'installation du bloc sensitif, la durée du bloc, la douleur associée au bloc et les complications liées au bloc.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 15 études avec 1020 participants, dont 510 traités par un bloc infraclaviculaire (ICB) et 510 par d'autres blocs du plexus brachial (BPB). L'intervention pour le groupe témoin était un bloc axillaire dans 10 études, un bloc au canal huméral dans deux études, un bloc supraclaviculaire dans deux études et un bloc parascalénique dans une étude. Dans trois études le bloc infraclaviculaire (ICB) était réalisé sous guidage échographique. Les risques d'échec de l'anesthésie chirurgicale et de complications étaient faibles et similaires pour le bloc infraclaviculaire (ICB) et tous les autres blocs du plexus brachial (BPB). La probabilité de douleur liée au garrot était moindre avec un bloc infraclaviculaire (ICB) (Risque relatif (RR) = 0,47 ; IC à 95 % : 0,24 à 0,92, P = 0,03). Par rapport à un bloc axillaire avec une injection unique, le bloc infraclaviculaire (ICB) s'est avéré meilleur pour l'obtention du bloc sensitif complet du nerf musculo-cutané (RR d'échec = 0,46, IC à 95 % : 0,27 à 0,60, P <0,0001) et du nerf axillaire (RR d'échec = 0,37, IC à 95 % : 0,24 à 0,58, P <0,0001). Le bloc infraclaviculaire (ICB) a été plus rapide à réaliser que les blocs axillaires à plusieurs injections (différence moyenne (DM) -2,7 min, IC à 95 % : -4,2 à -1,1, p = 0,0006) ou que les blocs au canal huméral (DM = -4,8 min, IC à 95 % : -6,0 à -3,6 , P <0,00001), mais cela a été compensé par le délai d'installation du bloc sensitif (DM = 3,9 min, IC à 95 % : 3,2 à 4,5, p <0,00001).

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