Acides biliaires pour les patients greffés du foie

La transplantation hépatique est une procédure chirurgicale majeure qui est pratiquée depuis plus de quarante ans et est devenue aujourd'hui une option thérapeutique généralement admise pour les patients atteints d'une maladie du foie en phase terminale. La cause la plus courante de transplantation hépatique chez l'adulte est la cirrhose causée par différents types de problèmes hépatiques tels que les infections (hépatites B et C), l'alcool, les maladies auto-immunes du foie, le cancer du foie à un stade précoce, les troubles métaboliques et héréditaires, mais aussi des maladies d'origine inconnue. Les receveurs de greffe nécessitent tous un traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le rejet de la greffe.

Les acides biliaires sont utilisés pour diverses maladies chroniques du foie, principalement la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive. Leurs mécanismes d'action et leurs effets bénéfiques et nocifs sont toutefois mal compris. Cela a conduit à l'idée de l'éventuelle utilisation d'acides biliaires pour prévenir le rejet chez les patients greffés du foie.

Les résultats des sept essais cliniques randomisés inclus dans la revue, dans lesquels des patients avaient reçu, après transplantation hépatique, un traitement immunosuppresseur classique (corticoïdes, azathioprine et ciclosporine ou tacrolimus) avec ou sans acides biliaires, n'ont pas mis en évidence un effet significatif des acides biliaires sur la mortalité toutes causes, la mortalité liée au rejet, le rejet cellulaire aigu, le rejet résistant aux corticoïdes ou le besoin de retransplantation. Une analyse suggère que les acides biliaires pourraient avoir une influence bénéfique chez un certain nombre de patients souffrant de rejet chronique, mais cela a été contredit par les autres analyses. Les preuves que l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique pourrait avoir des effets bénéfiques sur le rejet chronique et la durée d'hospitalisation sont faibles car elles proviennent d'essais présentant un risque élevé de biais et incluant un nombre insuffisant de patients. Il est bon de savoir que les acides biliaires semblaient bien tolérés, sans effets indésirables graves signalés, mais de nouvelles recherches seront nécessaires avant que leur utilisation soit validée. Aucun des essais cliniques randomisés n'avait évalué les effets des acides biliaires sur la qualité de la vie ni ses aspects économiques.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas trouvé d'éléments permettant d'étayer ou de réfuter l'utilisation des acides biliaires pour les patients greffés du foie. Des essais randomisés supplémentaires seront nécessaires avant que les acides biliaires puissent être recommandés aux patients greffés du foie.

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Contexte: 

La transplantation hépatique est aujourd'hui une thérapie bien admise pour de nombreuses maladies hépatiques en phase terminale. Les acides biliaires pourraient diminuer le rejet de l'allogreffe après transplantation hépatique en modifiant l'expression des molécules du complexe majeur d'histocompatibilité dans l'épithélium des voies biliaires et l'endothélium veineux central.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et néfastes des acides biliaires pour les patients greffés du foie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le Registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le Registre central Cochrane des essais contrôlés in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et Science Citation Expanded , jusqu'à septembre 2009.

Critères de sélection: 

Des essais cliniques randomisés comparant chez des patients greffés du foie une dose d'acides biliaires ou une durée de traitement à un placebo, à l'absence d'intervention ou à une autre intervention. Nous avons inclus des essais cliniques randomisés indépendamment de la mise en aveugle, de la langue utilisée et du statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait et vérifié les données de façon indépendante. Nous avons évalué le risque de biais des essais en rapport avec la méthode de génération de la séquence d'assignation, l'assignation secrète, la mise en aveugle, l'analyse des données de résultat, le compte-rendu des données de résultat et d'autres sources potentielles de biais. Nous avons utilisé le principe d'intention de traiter pour la réalisation des méta-analyses et nous avons présenté les résultats sous forme de risque relatif (RR) ou de différence moyenne (DM), avec les intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

La recherche mise à jour n'a pas mené à de nouveaux essais répondant aux critères d'inclusion de cette revue, nous laissant donc avec les sept essais randomisés déjà inclus (six ayant évalué l'acide ursodésoxycholique par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention, et un ayant évalué l'acide tauro-ursodésoxycholique par rapport à l'absence d'intervention), pour un total de 335 participants. L'administration d'acides biliaires avait commencé au moins un jour après la transplantation hépatique. Tous les patients ont reçu la trithérapie immunosuppressive standard (corticoïdes, azathioprine et ciclosporine ou tacrolimus) pour supprimer la réaction de rejet de l'allogreffe après transplantation hépatique. Les acides biliaires comparés à un placebo ou à l'absence d'intervention n'ont pas modifié significativement la mortalité toutes causes confondues (RR 0,85 ; IC 95% 0,53 à 1,36), la mortalité liée au rejet de l'allogreffe (RR 0,30 ; IC 95% 0,01 à 7,12), la retransplantation (RR 0,76 ; IC 95% 0,20 à 2,86), le rejet cellulaire aigu ou le nombre de patients faisant un rejet résistant aux corticoïdes. Les acides biliaires ont considérablement réduit le nombre de patients souffrant de rejet chronique dans une méta-analyse à modèle à effet fixe, mais pas quand le modèle était à effets aléatoires. Les acides biliaires se sont avérés sûrs et bien tolérés par les patients greffés du foie. Cette observation n'est toutefois basée que sur l'analyse des données de trois essais totalisant seulement 187 patients.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.