Prise en charge de l'encéphalite toxoplasmique chez les adultes infectés par le VIH (principalement axée sur les environnements aux ressources limitées)

La toxoplasmose cérébrale, ou méningo-encéphalite toxoplasmique (MET), est l'une des premières infections opportunistes à avoir été décrite chez des patients atteints du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Le traitement de la MET est relativement efficace par rapport à d'autres infections opportunistes. Avant l'introduction du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA), une survie médiane supérieure à un an était rapportée chez les patients capables de tolérer la toxicité du traitement de la MET. Le TAHA est de plus en plus disponible en Afrique subsaharienne, où résident la majorité des patients infectés par le VIH. Chez de nombreux patients africains, le VIH n'est diagnostiqué qu'après le développement d'infections opportunistes telles que la MET. Par conséquent, la prise en charge optimale des infections opportunistes telles que la MET est importante pour que l'initiation subséquente du TAHA puisse produire des effets bénéfiques. L'objectif de cette revue est d'identifier le traitement le plus efficace dans la MET chez les adultes infectés par le VIH. Différents régimes thérapeutiques ont été comparés sur la base de la réponse clinique et radiologique, de la mortalité, de la morbidité et des événements indésirables graves. Trois essais identifiés remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Deux essais comparaient de la pyriméthamine + sulfadiazine (P+S) à de la pyriméthamine + clindamycine (P+C). Un essai comparait de la P+S à de la triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX).

Les preuves disponibles ne permettent pas d'identifier le schéma thérapeutique le plus efficace dans le traitement de la MET. Le choix du traitement devra reposer sur les options disponibles. Sur la base des preuves actuelles, la TMP-SMX semble constituer un traitement alternatif efficace dans la MET pour les environnements aux ressources limitées où la P+S n'est pas disponible.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves disponibles ne permettent pas d'identifier le schéma thérapeutique le plus efficace dans le traitement de la MET. Le choix du traitement devra reposer sur les options disponibles. Sur la base des preuves actuelles, la TMP-SMX semble constituer un traitement alternatif efficace dans la MET pour les environnements aux ressources limitées où la P+S n'est pas disponible.

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Contexte: 

La toxoplasmose cérébrale, ou méningo-encéphalite toxoplasmique (ci-après dénommée MET), est l'une des premières infections opportunistes à avoir été décrite chez des patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Le traitement de la MET est relativement efficace par rapport à d'autres infections opportunistes. Avant l'introduction du traitement antirétroviral hautement actif (TAHA), une survie médiane supérieure à un an était rapportée chez les patients capables de tolérer la toxicité du traitement de la MET. Le TAHA est de plus en plus disponible en Afrique subsaharienne, où résident la majorité des patients infectés par le VIH. Chez de nombreux patients africains, le VIH n'est diagnostiqué qu'après le développement d'infections opportunistes telles que la MET. Par conséquent, la prise en charge optimale des infections opportunistes telles que la MET est importante pour que l'initiation subséquente du TAHA puisse produire des effets bénéfiques.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue est d'identifier le traitement le plus efficace dans la MET chez les adultes infectés par le VIH. Différents régimes thérapeutiques ont été comparés sur la base de la réponse clinique et radiologique, de la mortalité, de la morbidité et des événements indésirables graves.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche exhaustive dans les bases de données appropriées et d'autres sources afin d'identifier des études pertinentes.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés en double aveugle ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites à l'aide de formulaires standardisés, et analysées à l'aide du logiciel Rev Man 4.2.7.

Résultats principaux: 

Trois essais identifiés remplissaient les critères d'inclusion. Dannemann et al 1992 et Katlama et al 1996 comparaient de la pyriméthamine + sulfadiazine (P+S) à de la pyriméthamine + clindamycine (P+C). Torre 1998 comparait de la P+S à de la triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX). Pour les besoins de cette revue, les résultats cliniques ont été analysés sur une base de résolution complète ou partielle versus échec du traitement. Les patients qui changeaient de groupe ou étaient perdus de vue lors du suivi étaient comptabilisés dans les échecs.

Dannemann et al 1992 évaluaient 59 patients. Cinq patients sur 26 (19 %) randomisés pour la combinaison P+C sont décédés dans les six premières semaines contre 2 sur 33 (6 %) randomisés pour la combinaison P+S (risque relatif (RR) de 3,17 ; IC à 95% entre 0,67 et 15,06). Une réponse clinique complète ou partielle était observée chez 12 patients (46,2 %) recevant la P+C contre 16 patients (48,5 %) recevant la P+S (RR de 0,95 ; IC à 95% entre 0,55 et 1,64).

Katlama et al 1996 évaluait 299 patients. Vingt-neuf patients sur 152 (19 %) randomisés pour la P+C sont décédés contre 22 sur 147 (15 %) randomisés pour la P+S (RR de 1,27 ; IC À 95% ENTRE 0,77 ET 2,11). Nous n'avons pas été en mesure d'obtenir les données de résultats des patients ayant changé de groupe et avons donc exclu ces données de l'analyse.

Les essais Dannemann et al 1992 et Katlama et al 1996 ont été analysés ensemble pour évaluer le critère de jugement des décès. Aucune différence n'était observée en termes de décès entre les deux bras de traitement (RR de 1,41 ; IC À 95% ENTRE 0,88 ET 2,28).

Torre et al 1998 évaluait 77 patients. Aucun décès ne s'est produit au cours de la période d'étude. Vingt-huit patients sur 40 (70 %) randomisés pour la TMP-SMX présentaient une réponse clinique complète ou partielle contre 26 patients sur 37 (70 %) randomisés pour la P+S (RR de 1,0 ; IC À 95% ENTRE 0,74 ET 1,33).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.