L'administration d'une chimiothérapie avant la chirurgie permet-elle d'améliorer la survie ou la qualité de vie chez les femmes atteintes du cancer épithélial avancé de l'ovaire ?

Le cancer épithélial de l'ovaire est le septième cancer le plus fréquent au monde chez les femmes âgées de moins de 65 ans, et est la forme la plus courante du cancer de l'ovaire (environ 90 % des cancers de l'ovaire). Malheureusement la plupart des femmes atteintes du cancer de l'ovaire sont prises en charge en phase terminale quand leur maladie s'est propagée dans l'ensemble de l'abdomen. Cela tient au fait que les symptômes sont vagues, se manifestent souvent seulement après que le cancer se soit propagé, et que par erreur de diagnostic ils sont imputés à d'autres problèmes bénins. En Europe, un peu plus d'un tiers des femmes présentant un diagnostic de cancer de l'ovaire sont vivantes cinq ans après le diagnostic.

Le traitement standard du cancer de l'ovaire consiste à pratiquer une intervention chirurgicale (laparotomie) afin d'extraire l'utérus, les ovaires, l'épiploon (structure graisseuse (repli) qui retombe de l'estomac et attache les viscères entre eux, en les laissant libres dans le haut de l'abdomen) et à prélever des échantillons des nœuds lymphoïdes (glandes) dans le bassin et l'abdomen. L'intention de la chirurgie est de stadifier la maladie (évaluer jusqu'où le cancer s'est propagé) et retirer autant que possible du cancer (chirurgie de réduction tumorale ou cytoréduction). Toutefois, puisque la plupart des femmes auront une maladie généralisée, la chirurgie seule ne soigne pas la maladie et un autre traitement est nécessaire, sous la forme d'une chimiothérapie. La chimiothérapie pour le cancer de l'ovaire utilise des médicaments à base de platine (carboplatine et cisplatine) pour traiter toutes les cellules cancéreuses qui ne peuvent pas être retirées par chirurgie ou qui sont trop petites pour être détectées (maladie microscopique).

La chimiothérapie peut être utilisée avant la chirurgie (également appelée chimiothérapie néoadjuvante) dans l'optique de réduire le cancer et faciliter le retrait de la totalité du cancer.

Une étude de bonne qualité menée chez des femmes atteintes d'un cancer avancé de l'ovaire a été incluse dans la présente revue. Cette étude a comparé 336 femmes ayant reçu une chimiothérapie en premier avec 334 femmes ayant subi une chirurgie en premier et n'a trouvé aucune différence entre les deux traitements en ce qui concerne le délai avant décès ou le délai avant progression de la maladie, c'est-à-dire que la chimiothérapie avant la chirurgie a eu un effet sur la survie similaire à celui du traitement standard. L'étude a uniquement recruté des femmes atteintes du cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV. (Le stade IIIc est le stade auquel la tumeur qui s'est propagée jusque dans l'abdomen a une taille supérieure à 2 cm.) Une grande proportion de femmes dans l'étude avaient des tumeurs très volumineuses. Nous avons donc estimé que les preuves étaient de qualité modérée et en avons conclu que la chimiothérapie néoadjuvante constitue une alternative raisonnable à la chirurgie primaire chez les femmes atteintes d'une maladie de stade IIIc/IV volumineuse. Trois autres études sont actuellement en cours de réalisation et contribueront idéalement à fournir davantage de preuves pour orienter la pratique clinique dans ce domaine à l'avenir.

Conclusions des auteurs: 

Nous considérons que l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante chez les femmes atteintes du cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV constitue une alternative raisonnable à la chirurgie primaire de réduction tumorale, en particulier dans le cas d'une maladie volumineuse. Quant à la sélection des femmes qui bénéficieront de la chimiothérapie néoadjuvante, le traitement devra être adapté à la patiente et devra tenir compte de la résécabilité, de l'âge, de l'histologie, du stade et de l'indice de performance. Ces résultats ne peuvent pas être généralisés aux femmes atteintes du cancer de l'ovaire des stades IIIa et IIIb, car chez ces femmes, la chirurgie primaire de réduction tumorale est le traitement standard. Nous attendons les résultats de trois essais cliniques en cours, qui sont susceptibles de modifier ces conclusions.

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Contexte: 

Le cancer épithélial de l'ovaire est pris en charge à un stade avancé chez la majorité des femmes. Ces femmes nécessitent une chirurgie et une chimiothérapie comme traitement optimal. Le traitement standard consiste à pratiquer une intervention chirurgicale en premier puis à administrer une chimiothérapie. Cependant, on ignore encore s'il existe certains avantages à utiliser la chimiothérapie avant la chirurgie.

Objectifs: 

Déterminer s'il existe un avantage à traiter les femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire par la chimiothérapie avant la chirurgie cytoréductive (chimiothérapie néoadjuvante (CTNA)) comparée à un traitement standard où la chimiothérapie est administrée à la suite de la chirurgie cytoréductive maximale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la revue originelle, nous avions effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 3, 2006), MEDLINE (Silver Platter, de 1966 au 1er septembre 2006), EMBASE via Ovid (de 1980 au 1er septembre 2006), CANCERLIT (de 1966 au 1er septembre 2006), PDQ (recherches d'essais ouverts et fermés) et dans le méta-registre (dernière recherche effectuée en septembre 2006). Pour cette mise à jour, des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été identifiés par des recherches effectuées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (numéro 3, 2011) et le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques (2011), MEDLINE (1ère semaine d'août 2011), EMBASE (jusqu'à la 31ème semaine de l'année 2011), PDQ (recherches d'essais ouverts et fermés) et dans le méta-registre (août 2011).

Critères de sélection: 

Les ECR menés chez des femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire (stades FIGO III/IV (Federation of International Gynaecologists and Obstetricians)) ayant été aléatoirement assignées aux groupes de traitement comparant la chimiothérapie à base de platine avant la chirurgie cytoréductive à la chimiothérapie à base de platine après la chirurgie cytoréductive.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait des données, et deux autres auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais inclus.

Résultats principaux: 

Un ECR de grande qualité remplissait les critères d'inclusion. Cet essai multicentrique a randomisé 718 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV dans le groupe de chimiothérapie néoadjuvante suivie de la chirurgie de réduction tumorale par intervalle ou dans le groupe de chirurgie primaire de réduction tumorale suivie de la chimiothérapie. Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes d'étude en ce concerne la survie globale (SG) (670 femmes ; RR 0,98 ; IC à 95 % 0,82 à 1,18) ou la survie sans progression (SSP) (670 femmes ; RR 1,01 ; IC à 95 % 0,86 à 1,17).

Des différences significatives ont été observées entre les groupes de chimiothérapie néoadjuvante et de chirurgie primaire de réduction tumorale en ce concerne certains effets indésirables graves liés à la chirurgie (EIG de grade 3/4) notamment l'hémorragie (12 dans le groupe de chimiothérapie néoadjuvante contre 23 dans le groupe de chirurgie primaire de réduction tumorale ; RR 0,50 ; IC à 95 % 0,25 à 0,99), la thromboembolie veineuse (aucun cas dans le groupe de chimiothérapie néoadjuvante contre huit dans le groupe de chirurgie primaire de réduction tumorale ; RR 0,06 ; IC à 95 % 0 à 0,98) et l'infection (cinq dans le groupe de chimiothérapie néoadjuvante contre 25 dans le groupe de chirurgie primaire de réduction tumorale ; RR 0,19 ; IC à 95 % 0,07 à 0,50). La qualité de vie (QV) a été déclarée similaire dans les groupes de chimiothérapie néoadjuvante et de chirurgie primaire de réduction tumorale.

Trois ECR en cours ont aussi été identifiés.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.