Nitrates dans les syndromes d'insuffisance cardiaque aiguë

L'insuffisance cardiaque se traduit par l'incapacité de la cavité inférieure du muscle cardiaque à se remplir ou à expulser normalement du sang en raison d'une maladie cardiaque de quelque origine que ce soit. Les syndromes d'insuffisance cardiaque aiguë (SICA) se définissent par une aggravation progressive ou rapide (dans un délai inférieur à 48 heures) des signes et symptômes d'insuffisance cardiaque et nécessitent donc un traitement d'urgence. Il existe de nombreux types d'interventions médicamenteuses et non médicamenteuses utilisées dans le traitement des SICA. L'objectif de la présente revue est de déterminer l'efficacité et l'innocuité des nitrates (un groupe de médicaments utilisés pour le traitement des SICA) par rapport à des interventions alternatives dans le traitement de patients atteints de SICA.

Les quatre études de cette revue incluaient 634 patients atteints de SICA et administraient deux types de nitrates (l'isosorbide dinitrate et la nitroglycérine). Ces études comparaient les nitrates au furosémide et à la morphine, au furosémide seul, à l'hydralazine, au prénaltérol, au nésiritide par voie intraveineuse et à un placebo. La population étudiée dans les essais était principalement composée d'hommes (469/634 ou 74 % de l'ensemble des patients inclus dans les études étaient des hommes). Les résultats de cette revue indiquent qu'il n'existe aucune différence significative entre les nitrates et des interventions composées d'un traitement alternatif chez les patients atteints de SICA en termes de résultats concernant les soins de santé. Les nitrates semblaient être bien tolérés dans l'ensemble des quatre études. Les céphalées sont les effets secondaires les plus fréquemment signalés par les patients. Elles se manifestaient plus fréquemment par rapport à l'administration de nésiritide. Il ne semblait n'y avoir aucune différence significative concernant la survenue d'une hypotension symptomatique, de douleurs, de nausées et d'angines, entre les patients prenant de la nitroglycérine et de la nésiritide. Les études incluses ne rapportaient pas les coûts des soins de santé comme critère de jugement.

Les limites de cette revue incluent sont les suivantes : il n'y avait que quelques études éligibles pour l'inclusion (quatre seulement) ; la qualité méthodologique des études était relativement médiocre ; les participants à l'étude étaient principalement des hommes et toutes les études éligibles étaient réalisées dans des pays occidentaux développés. Par conséquent, les résultats peuvent ne pas être généralisables à d'autres paramètres de soins de santé et aux femmes. La revue n'a également trouvé aucune preuve probante signalant une différence chez les patients atteints de SICA qui bénéficient de traitements à base de nitrates ou d'interventions alternatives concernant les nombreux critères de jugement étudiés en termes de soins de santé. En raison de ces limitations, les résultats de la revue ne permettent de tirer aucune conclusion définitive concernant l'efficacité et l'innocuité des nitrates par rapport à des interventions alternatives dans le traitement de patients atteints de SICA.

Conclusions des auteurs: 

Il semble qu'il n'y ait aucune différence significative entre un traitement par vasodilatateurs nitriques et des interventions alternatives dans le traitement de SICA, en termes de soulagement des symptômes et de variables hémodynamiques. Les nitrates peuvent être associés à une baisse de l'incidence des effets indésirables après trois heures par rapport à un placebo. Toutefois, les données sont insuffisantes pour pouvoir tirer des conclusions définitives concernant l'utilisation de nitrates contre les SICA, car les preuves actuelles reposent sur quelques études de qualité médiocre.

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Contexte: 

Les traitements médicamenteux actuels contre les syndromes d'insuffisance cardiaque aiguë (SICA) se composent principalement de diurétiques auxquels sont ajoutés des vasodilatateurs ou des inotropes. Les nitrates sont utilisés comme vasodilatateurs dans les SICA depuis de nombreuses années et se sont révélés efficaces contre certains aspects des SICA dans des études de petite taille. L'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité et l'innocuité clinique des vasodilatateurs nitriques dans les SICA.

Objectifs: 

Quantifier les effets de différentes préparations nitriques (l'isosorbide dinitrate et la nitroglycérine) et les effets liés à la voie d'administration des nitrates sur les résultats cliniques, mais aussi évaluer l'innocuité et la tolérance des nitrates dans la prise en charge des SICA.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 3), MEDLINE (de 1950 à la semaine 2 de juillet 2011) et EMBASE (de 1980 à la semaine 28 de 2011). Nous avons effectué des recherches dans les essais contrôlés actuels du méta-registre des essais cliniques (compilé par Current Science) (juillet 2011). Nous avons consulté les listes bibliographiques des essais et contacté leurs auteurs. Nous n'avons imposé aucune restriction linguistique.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés comparant des nitrates (l'isosorbide dinitrate et la nitroglycérine) à des interventions alternatives (le furosémide et la morphine, le furosémide seul, l'hydralazine, le prénaltérol, le nésiritide par voie intraveineuse et un placebo) dans la prise en charge des SICA chez des adultes âgés de plus de 18 ans.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait des données. Deux auteurs ont évalué la qualité méthodologique des essais. Nous avons utilisé la différence moyenne (DM), les odds ratio (OR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour mesurer l'ampleur des effets. Deux auteurs ont indépendamment évalué et noté la qualité méthodologique de chaque essai à l'aide de l'outil de The Cochrane Collaboration afin de déterminer les risques de biais.

Résultats principaux: 

Quatre études (634 participants) répondaient aux critères d'inclusion. Deux des études incluses étaient uniquement composées de patients atteints de SICA suite à un infarctus aigu du myocarde (IAM) ; une étude excluait les patients ayant été victimes d'un IAM patent et une étude incluait des participants atteints de SICA avec et sans syndromes coronariens aigus.

D'après une étude, il n'y avait aucune différence significative au niveau de la rapidité du soulagement des symptômes entre la nitroglycérine par voie intraveineuse/le N-acétylcystéine et le furosémide par voie intraveineuse/la morphine au bout de 30 minutes (DM à effets fixes - 0,30, IC à 95 % - 0,65 à 0,05), 60 minutes (DM à effets fixes - 0,20, IC à 95 % - 0,65 à 0,25), trois heures (DM à effets fixes 0,20, IC à 95 % - 0,27 à 0,67) et 24 heures (DM à effets fixes 0,00, IC à 95 % - 0,31 à 0,31). Il n'existe aucune preuve signalant une différence chez les patients atteints de SICA bénéficiant d'un traitement à base de vasodilatateurs nitriques par voie intraveineuse ou d'interventions alternatives concernant les critères de jugement suivants : besoin d'une ventilation mécanique, variation de la pression artérielle systolique (PAS) après trois heures et 24 heures, variation de la pression artérielle diastolique (PAD) après 30, 60 et 90 minutes, variation de la fréquence cardiaque à 30 minutes, 60 minutes, trois heures et 24 heures, variation de la pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) après trois heures et 18 heures, variation du débit cardiaque (DC) à 90 minutes et trois heures et progression vers un infarctus du myocarde. D'après une étude, il existe une incidence des événements indésirables significativement plus élevée après trois heures avec la nitroglycérine par rapport à un placebo (odds ratio 2,29, IC à 95 % 1,26 à 4,16). Il n'y avait aucune preuve probante signalant une différence chez les patients atteints de SICA bénéficiant d'un traitement à base de vasodilatateurs nitriques par voie intraveineuse ou d'interventions alternatives concernant les critères de jugement secondaires suivants : variation de la PAS après 30 et 60 minutes, variation de la fréquence cardiaque après 90 minutes et variation de la PAPO après 90 minutes. Aucune des études incluses ne rapportaient les coûts des soins de santé comme critère de jugement. Aucune d'entre elles ne rapportaient de données concernant l'acceptabilité du traitement par les patients (scores de satisfaction des patients).

Dans l'ensemble, il n'y avait pas de données suffisamment pertinentes dans les études incluses. L'évaluation des risques de biais globaux dans ces études était limitée car trois des études ne fournissaient pas suffisamment de détails pour pouvoir évaluer d'éventuels risques de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.