Interventions contre la leishmaniose cutanée de l'Ancien Monde

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La leishmaniose cutanée de l'Ancien Monde (LCAM) est une maladie défigurante et stigmatisante survenant dans les régions méditerranéenne, du Moyen-Orient et en Asie, due à une infection parasitaire transmise par des phlébotomes. Des médicaments d'antimonié pentavalent comme le stibogluconate de sodium (Pentostam, Stibanate) et antimoniate de méglumine (Glucantime) sont utilisés depuis les années 1940 en tant qu'agents thérapeutiques de premier ordre pour la leishmaniose cutanée dans le monde entier. Cependant, de nombreux traitements contre la LCAM ont été décrits.

Nous avons évalué 49 essais portant sur différentes interventions. Pour les infections par leishmania major des preuves solides ont été obtenues du bénéfice de l'utilisation de 200 mg de fluconazole oral pendant 6 semaine, de paromomycine topique + chlorure de méthylbenzethonium (MBCL) à 12% , de traitement photodynamique et de pentoxifylline orale en tant que traitement adjuvant à antimoniate de méglumine intramusculaire. Cependant, par rapport à d'autres interventions, les preuves solides n'étaient pas suffisantes concernant l'utilisation de sulfate de zinc intralésionnel une fois pas semaine par rapport aux antimoines, et la paromomycine à 15% +MBCL à 12% pendant 28 jours par rapport au traitement photodynamique. Des preuves solides issues d'essais ont été obtenues concernant le bénéfice de l'utilisation de 200 mg d'itraconazole oral pendant 6 semaines pour les infections par leishmania tropica, et pour recommander l'utilisation de stibogluconate de sodium intralésionnel et la thermothérapie au lieu du stibogluconate intramusculaire. Des preuves solides issues d'ECR ont été obtenues pour ne pas recommander l'utilisation de crème à base d'imiquimod à 5% topique avec les antimoines.

L'inconvénient principal associé aux traitements intralésionnels est la douleur locale qui entraîne une gène significative pour le patient. Les médicaments intramusculaires ou intraveineux sont associés à des effets indésirables plus fréquents. Alors qu'il n'existe pas de consensus général sur le traitement optimum, des alternatives aux traitements intramusculaires ou intraveineux font actuellement l'objet de recherches intensives. Des agents oraux efficaces, bien tolérés et bon marché sont clairement nécessaires en LCAM puisqu'il n'existe pas encore de traitement idéal capable de traiter toutes les espèces cibles avec peu d'effets indésirables graves.

Les preuves actuelles pour le traitement de la LCAM présentent de nombreuses limitations et il existe une grande marge d'amélioration des plans d'étude et de la consignation des essais cliniques. Aucune des études n'a rapporté le degré de handicap fonctionnel et esthétique et seules deux d'entre elles ont évalué la qualité de vie. Les ressources étant limitées pour la recherche clinique sur des maladies négligées, il est nécessaire de hiérarchiser et de réaliser des essais cliniques correctement planifiés.

Nous suggérons de créer une plateforme internationale pour améliorer la qualité et la standardisation des futurs essais, afin de mettre en place une approche fondée sur les preuves plus efficace.

Conclusions des auteurs: 

Dans la plupart des essais, les plans d'étude et les méthodes de consignation étaient mauvais, ce qui explique que peu de preuves aient été obtenues sur des traitements potentiellement bénéfiques. Il est extrêmement nécessaire de réaliser des études bien planifiées et de grande taille évaluant les effets à long terme des traitements actuels. Nous suggérons de créer une plateforme internationale pour améliorer la qualité et la standardisation des futurs essais afin que la pratique clinique puisse se fonder sur des preuves scientifiques.

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Contexte: 

La leishmaniose cutanée est due à une infection parasitaire et est considérée comme l'une des maladies cutanées les plus graves dans de nombreux pays en développement. Le traitement le plus courant consiste à administrer des antimoines, mais d'autres médicaments ont été utilisés et on rencontré des succès variables.

Objectifs: 

Évaluer les effets de traitements contre la leishmaniose cutanée de l'Ancien Monde (LCAM).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre spécialisé du Cochrane skin group (avril 2008), le registre Cochrane des essais contrôlés (la librairie Cochrane numéro 2, 2008), MEDLINE (de 2003 à avril 2008), EMBASE (de 2005 à avril 2008), CINAHL (de 1982 à août 2007), LILACS (du début à avril 2008) et les bases de données d'essais en cours (août 2007).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés évaluant des traitements chez des individus immuno-compétents atteints de LCAM confirmée par prélèvement, histologie, culture ou amplification en chaîne par polymérase.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 49 essais portant sur 5 559 participants. La qualité de consignation était en général faible et seules deux études contenaient suffisamment de données similaires pour réaliser une analyse combinée.

Pour les infections par leishmania major, des preuves solides issues d'ECR ont été obtenues sur les bénéfices du traitement environ 3 mois après le traitement par rapport au placebo pour 200 mg de fluconazole oral (1 ECR n = 200, RR 2,78 ; IC à 95% entre 1,86 et 4,16), paromomycine à 15% topique + chlorure de méthylbenzethonium (MBCL) à 12% (1 ECR n = 60, RR 3,09 ; IC à 95% entre 1,14 et 8,37) et un traitement photodynamique (1 ECR n = 60, RR 7,02 ; IC à 95% entre 3,80 et 17,55). Le PR-MBCL topique était moins efficace que le traitement photodynamique (1 ECR n = 65, RR 0,44 ; IC à 95%, entre 0,29 et 0,66). Le pentoxifylline oral était un bon traitement adjuvant à l'antimoniate de méglumine intramusculaire (IMMA) par rapport à l'IMMA plus un placebo (1 ECR n = 64, RR 1,63 ; IC à 95 %, entre 1,11 et 2,39)

Pour les infections par leishmania tropica, des preuves solides ont été obtenues sur le bénéfice de l'utilisation de 200 mg d'itraconazole oral pendant 6 semaines par rapport à un placebo (1 ECR n = 20, RR 7,00 ; IC à 95% entre 1,04 et 46,95), pour le stibogluconate de sodium intralésionnel (1 ECR n = 292, RR 2,62 ; IC à 95% entre 1,78 et 3,86), pour la thermothérapie par rapport au stibogluconate de sodium intralésionnel (1 ECR n = 283, RR 2,99 ; IC à 95%, entre 2,04 et 4,37).

Notes de traduction: 
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