Enclouage médullaire pour les fractures extracapsulaires de la hanche chez l'adulte

Quel est le problème médical ?

Les fractures de la partie supérieure de l'os de la cuisse (fémur) sont appelés fractures de hanche ou fractures fémorales proximales. Ces fractures sont plus fréquentes chez les femmes âgées de plus de 65 ans. Environ deux fractures de hanche sur cinq sont « extracapsulaires », c'est-à-dire qu'elles se situent en dehors de la capsule articulaire de la hanche.

Quels sont les traitements disponibles ?

La majorité de ces fractures sont fixées chirurgicalement avec des implants métalliques. Un implant de plus en plus utilisé est le « clou médullaire ». Il s'agit d'une tige métallique, habituellement insérée à partir de l'extrémité supérieure du fémur dans la cavité intérieure (moelle) du fémur et maintenue en place par des vis. Plusieurs types de clous, habituellement de fabricants différents, sont utilisés.

Certains clous intramédullaires sont-ils à d'autres pour ces fractures ?

Cette revue examine les éléments de preuve des essais qui ont comparé différents modèles de clous dans la pratique clinique.

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données médicales et les registres de nouvelles études (jusqu'à janvier 2014) et trouvé 17 essais comparant différentes formes de clous. Ces études portaient sur un total de 2 130 participants. La plupart des participants étaient des femmes âgées.

La qualité des preuves de ces essais est faible ou très faible, en partie parce que la plupart ont utilisé des méthodes déficientes, de sorte que leurs résultats ne sont pas forcément fiables. En outre, plusieurs essais ne rendaient pas compte de la fonction ni ne fournissaient des données qui auraient pu être utilisées. Sur les 12 comparaisons différentes testées, 9 l'ont été dans un seul essai.

Quatre essais ont comparé le clou fémoral proximal (PFN) avec le clou Gamma chez 910 adultes âgés. Deux essais ont comparé le clou intramédullaire ACE avec le clou Gamma chez 185 adultes âgés. Deux essais ont comparé le clou antirotation pour fémur proximal (PFNA) avec le clou Gamma 3 chez 200 adultes âgés. Les neuf autres essais étaient des comparaisons isolées de différents types de clous.

Dans l'ensemble, les faibles preuves disponibles pour l'ensemble des 12 comparaisons ne font pas apparaître de différence importante dans les résultats (fonction, mobilité, douleur, décès, complications de la fixation de la fracture et révision chirurgicale) entre les deux clous ou les deux conceptions de clous examinés, à une exception près peut-être : il existe de faibles preuves, issues d'un essai sur 215 adultes âgés, que le clou ENDOVIS a donné une moins bonne mobilité (plus de patients ne pouvaient pas marcher après leur opération) que la vis intramédullaire pour la hanche (IMHS). Cependant, il faudra davantage de preuves pour confirmer ce résultat.

En conclusion, les données disponibles sont insuffisantes pour déterminer s'il existe des différences importantes entre les résultats de conceptions différentes de clous intramédullaires utilisées pour fixer les fractures extracapsulaires de la hanche. En ce qui concerne les recherches futures, nous proposons que la priorité soit donnée à des comparaisons de clous intramédullaires avec un autre type de dispositif couramment utilisé : la vis-plaque à glissement fémorale.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves limitées des essais randomisés réalisés à ce jour sont insuffisantes pour déterminer s'il existe des différences importantes entre les résultats de conceptions différentes de clous intramédullaires utilisées pour traiter les fractures extracapsulaires de la hanche. Compte tenu de la supériorité prouvée de la vis-plaque à glissement sur les clous intramédullaires pour le traitement des fractures de hanche extracapsulaires, d'autres études comparant les différents modèles de clous médullaires ne sont pas une priorité. Toute nouvelle conception devra être évaluée dans une comparaison randomisée avec la vis-plaque à glissement fémorale.

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Contexte: 

Des clous intramédullaires peuvent être utilisés pour la fixation chirurgicale de fractures extracapsulaires de la hanche chez l'adulte. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2005 et mise à jour pour la dernière fois en 2008.

Objectifs: 

Évaluer les effets (avantages et inconvénients) de différents modèles de clous médullaires pour le traitement des fractures extracapsulaires de la hanche chez des adultes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué notre recherche dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les traumatismes osseux, articulaires et musculaires (6 janvier 2014), le registre central des essais contrôlés du Groupe Cochrane (La Bibliothèque Cochrane Numéro 12, 2013), MEDLINE (de 1966 à la troisième semaine de novembre 2013), les citations en cours et non indexées de MEDLINE (3 janvier 2014), EMBASE (de 1988 à la semaine 1/2014), et la Plate-forme internationale de registres d'essais cliniques de l'OMS (consultée en janvier 2014).

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés ou quasi randomisés comparant différents types ou différentes modifications de conception de clous médullaires dans le traitement des fractures extracapsulaires de la hanche chez l'adulte.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs ont sélectionné les études, évalué les risques de biais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons effectué une méta-analyse limitée en utilisant le modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit nouveaux essais, testant sept nouvelles comparaisons, dans cette mise à jour, qui inclut ainsi au total 17 essais concernant 12 comparaisons de formes différentes de clous céphalocondyliens. Les essais portaient sur un total de 2 130 adultes (principalement des femmes relativement âgées) présentant des fractures trochantériennes instables dans la plupart des cas.

Tous les essais étaient à risque incertain de biais dans la plupart des domaines, avec dans la plupart des cas un risque élevé de biais de détection pour les critères d'évaluation subjectifs. Les trois essais quasi randomisés étaient à risque élevé de biais de sélection.

Quatre essais (910 participants) comparaient le clou pour fémur proximal (PFN) avec le clou Gamma. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux implants en termes de résultats fonctionnels (preuves de très faible qualité, limitées aux résultats des essais isolés), de mortalité (preuves de faible qualité : 86/415 contre 80/415 ; risque relatif (RR) 1,08, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,82 à 1,41), de complications graves de la fixation (fracture peropératoire du fémur, découpe, pseudarthrose et fracture différée du fémur) ni de réinterventions (preuves de faible qualité : 45/455 contre 36/455 ; RR 1,25, IC à 95 % de 0,83 à 1,90).

Deux essais (185 participants) ont fourni des preuves de très faible qualité d'une absence de différence cliniquement significative entre les résultats (score fonctionnel, mortalité, complications de la fixation de la fracture et réintervention) entre le clou trochantérien ACE et le clou Gamma.

Deux essais (200 participants) ont fourni des preuves de très faible qualité d'une absence de différence significative dans les résultats (score de mobilité, douleur, complications de la fixation de la fracture ou réintervention) entre le clou antirotation pour fémur proximal (PFNA) et le clou Gamma 3.

Sept des neuf essais évaluant différentes comparaisons ont donné des preuves de très faible qualité d'une absence de différence significative entre les groupes pour tous les principaux critères d'évaluation rapportés dans les comparaisons suivantes : clou trochantérien ACE contre clou Gamma 3 (112 participants) ; clou à glissement contre clou Gamma (80 participants) ; clou Russell-Taylor Recon contre clou Gamma long (34 participants, tous de moins de 50 ans) ; clou antirotation pour fémur proximal (PFNA) contre clou Targon PF (80 participants) ; vis pour hanche intramédullaire à verrouillage dynamique ou statique (IMHS) (81 participants) ; clou Gamma 3 à glissement ou sans glissement (80 participants, tous de moins de 60 ans) ; clou PFNA long ou standard (40 participants avec des fractures obliques inversées).

Les deux autres comparaisons isolées ont également donné des preuves de très faible qualité d'une absence de différences significatives entre les groupes pour tous les critères d'évaluation principaux, à quelques exceptions près. L'essai (215 participants) comparant le clou ENDOVIS au clou IHMS a donné des éléments de preuve de faible qualité d'une moins bonne mobilité dans le groupe du clou ENDOVIS, avec un plus grand nombre de participants de ce groupe alités après leur opération (29/105 contre 18/110 ; RR 1,69, IC à 95 % de 1,00 à 2,85 ; P = 0,05). L'essai (113 participants) comparant le clou InterTAN au clou PFNA II a donné des preuves de très faible qualité qu'un plus grand nombre de participants du groupe PFNA II ressentaient des douleurs à la cuisse (3/47 contre 12/46 ; RR 0,24, IC à 95 % de 0,07 à 0,81).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.