Déclenchement du travail chez les femmes avec une grossesse normale arrivant à terme ou au-delà du terme

Problématique

Une grossesse normale dure environ 40 semaines à partir du début des dernières règles de la femme, mais la période allant de 37 à 42 semaines est considérée comme étant dans la fourchette normale. Si une grossesse dure trop longtemps, une femme et son médecin peuvent vouloir intervenir afin de provoquer l'accouchement, par exemple en le déclenchant.

Importance

Les naissances après 42 semaines de gestation peuvent augmenter légèrement les risques pour le bébé et sont associées à un nombre plus élevé de décès (avant ou peu après la naissance). Cependant, le déclenchement du travail peut également comporter des risques pour la mère et son bébé, surtout si les femmes ne sont pas prêtes à accoucher. Aucun test ne permet de prédire s'il vaut mieux que les bébés restent in utero ou si le travail devrait être déclenché pour que l'accouchement ait lieu plus tôt. De ce fait, de nombreux hôpitaux ont mis en place des politiques concernant la durée des grossesses. Cette mise à jour (initialement publiée en 2006, puis mise à jour en 2012) vise à déterminer si le déclenchement du travail à un moment donné, à terme ou au-delà du terme, pourrait réduire les risques pour les bébés.

Données probantes

Nous avons recherché des données probantes jusqu'au 9 octobre 2017 et trouvé 30 essais impliquant plus de 12 000 femmes. Les essais ont eu lieu en Norvège, en Chine, en Thaïlande, aux États-Unis, en Autriche, en Turquie, au Canada, au Royaume-Uni, en Inde, en Tunisie, en Finlande, en Espagne, en Suède et aux Pays-Bas. La plupart des données étaient de qualité moyenne. Ces essais visaient à comparer une politique de déclenchement du travail à terme ou au-delà du terme (en général après 41 semaines complètes de gestation (> 287 jours)) avec l’attente du déclenchement spontané du travail et/ou l’attente avant le déclenchement du travail.

Nous avons constaté que moins de bébés décédaient à la naissance dans les hôpitaux ayant mis en place une politique de déclenchement du travail pour les grossesses ayant dépassé le terme (données probantes de qualité moyenne). Moins de césariennes ont été nécessaires pour le groupe des déclenchements par rapport au groupe d’attente du début spontané du travail, mais un plus grand nombre d'accouchements assistés par voie basse ont été nécessaires lors des déclenchements. Il y a eu moins d'admissions en soins intensifs néonatals et nous avons constaté moins de scores d'Apgar faibles cinq minutes après la naissance (un test simple pour évaluer la santé des bébés) dans le groupe des déclenchements par rapport au groupe d'attente du début spontané du travail (données probantes de qualité moyenne). Nous avons constaté qu'il n'y avait pas de différences évidentes entre une politique de déclenchement à terme ou au-delà du terme et une politique d’attente du début spontané du travail quant aux risques de traumatisme du périnée ou de saignements après la naissance pour les mères (données probantes de faible qualité dans les deux cas), quant à la durée de leur séjour à l'hôpital (données probantes de très faible qualité) ou quant aux traumatismes chez le bébé (données probantes de faible qualité). Aucun de ces essais n’a fourni d’information sur l’allaitement à la sortie de l'hôpital, la dépression post-partum, l’encéphalopathie chez le nourrisson (fonction neurologique anormale précoce), ou sur le développement de l’enfant.

Signification

En comparaison avec une politique d’attente du début spontané du travail, une politique de déclenchement du travail est associée à moins de décès des bébés et moins de césariennes, mais entraîne plus d'accouchements assistés par voie basse. Bien que les risques de décès des bébés soient faibles, il peut être utile d'offrir aux femmes des conseils appropriés pour qu'elles puissent faire un choix éclairé entre déclencher le travail pour les grossesses à terme, ou au-delà du terme, ou attendre que le travail débute spontanément et/ou attendre avant de déclencher le travail.

Le meilleur moment pour proposer de déclencher le travail des femmes à terme ou au-delà du terme n'a pas encore été déterminé et mérite une étude plus approfondie. Le profil à risque des femmes ainsi que leurs valeurs et leurs préférences pourraient également être pris en compte.

Conclusions des auteurs: 

Une politique de déclenchement du travail à terme ou au-delà du terme par rapport à une politique de prise en charge non interventionniste est associée à moins de décès périnatals et moins de césariennes, mais plus de naissances opératoires par voie basse. Les admissions en USIN étaient plus faibles et moins de bébés présentaient de faibles scores d'Apgar avec le déclenchement. Aucune différence importante n'a été observée pour la plupart des autres issues maternelles et infantiles.

La plupart des critères de jugement importants évalués à l'aide du GRADE ont obtenu une cote de données probantes de qualité moyenne ou faible, les décisions de déclassement étant généralement attribuables aux limites de l'étude, comme l'absence d'insu (une condition inhérente aux comparaisons entre une politique de déclenchement et une politique d'attente) ou à des estimations imprécises des effets. Les données sur un critère (durée du séjour de la mère) ont encore été déclassées et jugées de très faible qualité en raison de l'incohérence.

Bien que le risque absolu de décès périnatal soit faible, il peut être utile d'offrir aux femmes des conseils appropriés pour les aider à choisir entre un déclenchement programmé pour une grossesse au-delà du terme ou un suivi sans déclenchement (ou plus tard).

La détermination du moment optimal pour proposer le déclenchement du travail aux femmes à terme ou au-delà du terme nécessite une étude plus approfondie, tout comme une exploration plus poussée des profils à risque des femmes, de leurs valeurs et de leurs préférences. Une méta-analyse des participantes individuelles aiderait à élucider le rôle de facteurs, tels que la parité, qui impactent les issues du déclenchement par rapport à la prise en charge non interventionniste.

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Contexte: 

Au-delà du terme, les risques de mortinaissance ou de décès néonatal augmentent. Il n'est pas clair si une politique de déclenchement des accouchements peut réduire ces risques. Cette revue Cochrane est une mise à jour d'une revue qui a été publiée à l'origine en 2006, puis mise à jour en 2012

Objectifs: 

Évaluer les effets qu’une politique de déclenchement du travail pour une grossesse à terme ou au-delà du terme par rapport à une politique d'attente du début du travail spontané (ou jusqu'à ce qu'une indication de déclenchement du travail soit identifiée) a sur l’issue de la grossesse pour le nourrisson et la mère.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance, sur ClinicalTrials.gov et dans le registre international des essais cliniques de l'OMS (ICTRP) (9 octobre 2017), ainsi que dans les listes de référence des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) menés chez des femmes enceintes à terme ou au-delà du terme, comparant une politique de déclenchement du travail à une politique d'attente du début spontané du travail (prise en charge non interventionniste). Nous avons également inclus les essais publiés sous forme de résumés seulement. Les ECR par grappes, les essais quasi-randomisés et les essais croisés ne sont pas admissibles dans le cadre de cette revue.

Nous avons inclus les femmes enceintes à terme ou au-delà du terme. Étant donné qu'un facteur de risque à ce stade de la grossesse nécessiterait normalement une intervention, seuls les essais incluant des femmes à faible risque de complications étaient admissibles. Nous avons accepté la définition de « faible risque » donnée par les chercheurs. Les essais sur le déclenchement du travail chez des femmes présentant une rupture des membranes avant le début du travail à terme ou au-delà du terme n'ont pas été pris en compte dans cette revue, mais le sont dans une autre revue Cochrane.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue indépendants ont évalué les essais en vue de leur inclusion, ont évalué le risque de biais et ont extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée. Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Dans cette revue mise à jour, nous avons inclus 30 ECR (portant sur 12 479 femmes). Les essais ont eu lieu en Norvège, en Chine, en Thaïlande, aux États-Unis, en Autriche, en Turquie, au Canada, au Royaume-Uni, en Inde, en Tunisie, en Finlande, en Espagne, en Suède et aux Pays-Bas. Ils présentaient généralement un risque de biais modéré.

Par rapport à une politique de prise en charge non interventionniste, une politique de déclenchement du travail a été associée à moins de décès périnatals (toutes causes confondues) (risque relatif (RR) 0,33, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,14 à 0,78 ; 20 essais, 9 960 nourrissons ; données de qualité moyenne). Il y a eu deux décès périnatals dans le groupe de politique de déclenchement du travail, comparativement à 16 décès périnatals dans le groupe de prise en charge non interventionniste. Le nombre de sujets à traiter pour une issue bénéfique supplémentaire (NST) avec le déclenchement du travail afin de prévenir un décès périnatal était de 426 (IC à 95 % : 338 à 1 337). Il y a eu moins de mortinaissances dans le groupe de déclenchement du travail (RR 0,33, IC à 95 % : 0,11 à 0,96 ; 20 essais, 9 960 nourrissons ; données probantes de qualité moyenne) ; il y a eu une mortinaissance dans le groupe de politique de déclenchement du travail et 10 dans celui d’une prise en charge non interventionniste.

En ce qui concerne le groupe d’essai des femmes participant à la politique de déclenchement du travail, le nombre de césariennes a été inférieur à celui du groupe de prise en charge non interventionniste (RR 0,92, IC à 95 % : 0,85 à 0,99 ; 27 essais, 11 738 femmes ; données probantes de qualité moyenne) ; et une légère augmentation correspondante des naissances opératoires par voie basse a été observée avec le déclenchement (RR 1,07, IC à 95 % : 0,99 à 1,16 ; 18 essais, 9 281 femmes ; données probantes de qualité moyenne). Aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne le traumatisme périnéal (RR 1,09, IC à 95 % : 0,65 à 1,83 ; 4 essais ; 3 028 femmes ; données probantes de faible qualité), l'hémorragie post-partum (RR 1,09 95 % IC 0,92 à 1,30, 5 essais ; 3 315 femmes ; données probantes de faible qualité), la durée du séjour à l’hôpital de la mère (différence moyenne (MD) -0,34 jours, IC à 95 % : -1,00 à 0,33 ; 5 essais ; 1 146 femmes ; Tau² = 0,49 ; I² 95% ; données probantes très peu fiables)

Les taux d'admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN) étaient plus faibles (RR 0,88, IC à 95 % : 0,77 à 1,01 ; 13 essais, 8 531 nourrissons ; données probantes de qualité moyenne) et moins de bébés avaient des scores Apgar inférieurs à sept à cinq minutes dans le groupe de déclenchement comparativement au groupe de prise en charge non interventionniste (RR 0,70, IC à 95 % : 0,50 à 0,98 ; 16 essais, 9 047 nourrissons ; données probantes de qualité moyenne).

Il n'y avait aucune preuve d'une différence pour les traumatismes néonatals (RR 1,18, IC à 95 % : 0,68 à 2,05 ; 3 essais, 4 255 nourrissons ; données probantes de faible qualité), pour le groupe des déclenchements par rapport au groupe de prise en charge non interventionniste.

L'encéphalopathie néonatale, le neurodéveloppement lors du suivi de l'enfance, l'allaitement à la sortie de l’hôpital et la dépression post-partum n'ont été rapportés par aucun essai.

Dans les analyses des sous-groupes, aucune différence claire entre le moment du déclenchement (< 41 semaines par rapport à ≥ 41 semaines de gestation) ou selon l'état du col de l'utérus n'a été observée pour la mort périnatale, la mortinaissance, l'admission en USIN, la césarienne ou le trauma périnéal. Cependant, l'accouchement opératoire par voie basse était plus fréquent dans le sous-groupe des femmes déclenchées à < 41 semaines de gestation que dans celui des femmes déclenchées à des âges gestationnels plus tardifs. La majorité des essais (environ 75 % des participantes) ont adopté une politique de déclenchement à ≥ 41 semaines (> 287 jours) de gestation pour la partie intervention.

Notes de traduction: 

Post-édition : Déborah MOTTE - Révision : Chloé RICHIR (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.