La rivastigmine pour le traitement du déficit cognitif d'origine vasculaire

La démence vasculaire (c.-à-d. la démence causée par une maladie des vaisseaux sanguins affectant l'approvisionnement en sang du cerveau) est un des types de démence les plus courants. Elle comprend la démence causée par un accident vasculaire cérébral (AVC). Elle peut être présente seule ou en conjonction avec d'autres démences communes telles que la maladie d'Alzheimer. Parfois, une maladie vasculaire peut causer des problèmes cognitifs moins graves que la démence. Les personnes atteintes de démence vasculaire peuvent avoir des troubles cognitifs importants sans perte majeure de mémoire. Vu le large éventail de façons dont les gens sont touchés, l'expression « déficit cognitif d'origine vasculaire » (DCOV) est utile. La rivastigmine est un médicament beaucoup utilisé dans la maladie d'Alzheimer (MA). Elle agit en prévenant la dégradation du neurotransmetteur (molécule de signalisation) acétylcholine. Les niveaux d'acétylcholine étant réduits en cas de DCOV comme en MA, elle pourrait aussi aider les gens atteints de DCOV. Nous avons recherché tous les essais ayant comparé la rivastigmine à un placebo chez les personnes atteintes de DCOV, et nous en avons identifié trois. Un seul d'entre eux présentait des résultats significatifs, et montrait un certain bénéfice pour les personnes atteintes de DCOV qui avaient pris de la rivastigmine. Cependant, nausées et vomissements étaient un effet secondaire fréquent de la prise du médicament. Par conséquent, l'utilité de la rivastigmine pour les personnes atteintes de DCOV reste incertaine.

Conclusions des auteurs: 

Les données d'essais de trois études fournissent certaines preuves d'un bénéfice de la rivastigmine pour le DCOV. Cette conclusion se base toutefois sur une seule grande étude. Chez une proportion significative des patients, la rivastigmine est susceptible d'induire des effets secondaires conduisant à l'abandon.

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Contexte: 

La démence vasculaire est la deuxième forme de démence la plus courante après la maladie d'Alzheimer. Chez les patients âgés, en particulier, la combinaison de la démence vasculaire et de la maladie d'Alzheimer est courante et est qualifiée de démence mixte. La classification de la démence vasculaire suit globalement trois processus clinico-pathologiques : démence par infarctus multiples, démence par infarctus stratégique unique et démence sous-corticale. Les victimes ne répondent pas toutes à des critères stricts de démence et peuvent avoir des troubles cognitifs importants sans perte de mémoire, et c'est alors que l'expression « déficit cognitif d'origine vasculaire » (DCOV) est la plus utile. Il n'y a pas à ce jour de traitement standard établi pour le DCOV. Les baisses d'activité de l'acétylcholine et de l'acétyltransférase sont communes à la maladie d'Alzheimer et au DCOV, ce qui soulève la possibilité que des inhibiteurs de la cholinestérase, comme la rivastigmine, qui sont bénéfiques dans la maladie d'Alzheimer, puissent l'être également pour le DCOV.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de la rivastigmine par rapport au placebo dans le traitement des personnes atteintes de déficit cognitif d'origine vasculaire (DCOV), de démence vasculaire ou de démence mixte.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le 12 février 2013, nous avons effectué des recherches dans ALOIS (le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la démence et les autres troubles cognitifs) en utilisant les termes suivants : rivastigmine, exelon, "SDZ ENA 713". ALOIS contient des dossiers d’essais cliniques identifiés lors de recherches mensuelles effectuées dans plusieurs bases de données médicales majeures (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, LILACS), de nombreux registres d’essais cliniques et des sources de littérature grise.

Critères de sélection: 

Tout essai randomisé, en double aveugle et non biaisé comparant la rivastigmine à un placebo dans le traitement des personnes atteintes de DCOV, de démence vasculaire ou de démence mixte, était éligible à l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait et évalué les données de façon indépendante, et se sont mis d'accord après discussion. Ils ont noté les résultats concernant les effets indésirables.

Résultats principaux: 

Trois essais, totalisant 800 participants, ont été identifiés pour inclusion. Les participants à un essai ne souffraient pas de démence, tandis que les deux autres études incluaient des participants atteints de démence de gravité diverse. La dose de rivastigmine était différente dans chaque étude. Nous n'avons pas essayé de regrouper les résultats des études en raison de ces différences entre elles.

Un essai avait inclus 40 participants atteints de démence vasculaire sous-corticale (âgés de 40 à 90 ans) avec un score MMSE moyen de 13,0 et 13,4 dans les groupes à rivastigmine et à placebo, respectivement. Le traitement sur ​​26 semaines était limité à 3 mg de rivastigmine deux fois par jour, ou un placebo. Il n'a été observé de différence significative pour aucune mesure de résultat touchant à la cognition, aux symptômes neuropsychiatriques, à la fonction ou à la note globale, ni concernant le nombre d'abandons avant la fin du traitement.

Un autre essai comprenait 710 participants (âgés de 50 à 85 ans) atteints de démence vasculaire, y compris sous les formes sous-corticales et corticales. Pendant 24 semaines, une dose moyenne de 9,4 mg / jour de rivastigmine avait été administrée, versus placebo. Le MMSE de départ était identique pour les deux groupes, à 19,1. Un avantage statistiquement significatif au niveau de la réponse cognitive (mais pas de l'impression globale de changement ou des mesures non cognitives) avait été observé à 24 semaines pour le traitement par rivastigmine (changement du MMSE par rapport au départ, DM 0,6 [IC 95% 0,11 à 1,09], P = 0,02 ; changement sur l'échelle VaDAS par rapport au départ DM -1,3 [IC 95% 2,62 à 0,02], P = 0,05). Des taux significativement plus élevés de vomissements, de nausées, de diarrhée, d'anorexie et d'arrêts de traitement avaient été notés chez les participants randomisés à la rivastigmine, en comparaison avec le placebo (retraits : rivastigmine 90/365, placebo 48/345 ; RC 2,02 ; IC 95% 1,38 à 2,98) (retraits pour cause d'événement indésirable : rivastigmine 49/365, placebo 19/345 ; RC 2,66 ; IC 95% 1,53 à 4,62 ; P = 0,0005).

La troisième étude avait inclus 50 participants (âgés de 48 à 84 ans) ayant des scores MMSE moyens de 23,7 et 23,9 dans les groupes à rivastigmine et à placebo, respectivement. Sur une période de 24 semaines, les participants étiquetés comme souffrant de déficience cognitive sans démence (DCSD) après un AVC ischémique avaient reçu jusqu'à 4,5 mg de rivastigmine deux fois par jour, ou un placebo. Les mesures des critères de résultat primaires et secondaires n'avaient pas mis en évidence de différence statistiquement significative concernant les capacités neurocognitives, la fonction, les symptômes neuropsychiatriques et la performance globale. Un participant dans le groupe à rivastigmine et deux dans le groupe à placebo avaient interrompu leur traitement en raison d'un effet indésirable.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.