Techniques chirurgicales impliquant l'utérus lors de la césarienne

La césarienne est une opération abdominale couramment pratiquée pour la délivrance chirurgicale d'un bébé et du placenta. Les techniques varient en fonction de la situation clinique et des préférences du chirurgien. Une délivrance en toute sécurité est importante pour la mère et l'enfant. Toute réduction potentielle du traumatisme de la naissance pour l'enfant doit être mise en balance contre le risque de dégradation de l'état de santé de la mère. Ces facteurs comprennent non seulement la durée de l'intervention chirurgicale et la perte de sang maternel, mais aussi la douleur postopératoire maternelle, les pertes de sang continuelles et le développement de l'anémie, de la fièvre et d'une infection de la plaie. D'autres complications peuvent inclure des problèmes d'allaitement ou de miction, des problèmes de fertilité à long terme et des complications dans les grossesses futures (rupture utérine) ou une augmentation des risques de la chirurgie à l'avenir.

Les auteurs de la revue ont fouillé la littérature médicale pour des essais contrôlés randomisés pouvant renseigner sur les techniques chirurgicales les plus appropriées à utiliser. Vingt-sept essais portant sur 17 808 femmes de différents pays ont contribué à cette revue. Aucun de ces essais n'a évalué le type d'incision utérine (incision d'un côté à l'autre (transversale) du segment inférieur de l'utérus par rapport à d'autres types d'incision utérine). Les résultats de 18 essais randomisés ont contribué aux rapports selon lesquels la suture sur un plan de l'incision utérine était associée à une réduction de la perte de sang et de la durée de la procédure. Cependant, la procédure chirurgicale pour pénétrer dans la cavité abdominale différait également dans ces études, et pourrait avoir contribué à la perte de sang et à la durée de la chirurgie.

Cinq essais comparaient l'ouverture digitale à l'ouverture instrumentale au moment de l'incision utérine (2 141 femmes) et deux autres essais comparaient des dispositifs de suture automatique avec l'hystérotomie standard (300 femmes). La chirurgie « sans ciseaux » a été associée à une réduction de la perte sanguine moyenne au moment de la procédure. L'utilisation d'un instrument de suture automatique n'a pas réduit clairement la perte de sang opératoire, mais a augmenté la durée de la procédure. Dans l'ensemble, les essais étaient centrés sur la perte de sang et la durée de la procédure opératoire plutôt que les résultats cliniques pour les femmes. La qualité méthodologique des essais était variable.

Conclusions des auteurs: 

La césarienne est une intervention chirurgicale couramment réalisée sur des femmes partout dans le monde. Des preuves en augmentation indiquent que les résultats maternels à court terme sont équivalents pour beaucoup de techniques. Jusqu'à ce que leurs effets à long terme sur la santé soient connus, les chirurgiens devraient continuer à utiliser les techniques qu'ils préfèrent et utilisent actuellement.

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Contexte: 

La césarienne est une opération courante. Les techniques varient en fonction de la situation clinique et des préférences du chirurgien.

Objectifs: 

Comparer les effets de différents 1) types d'incision utérine, 2) méthodes d'incision utérine, 3) matériels de suture et techniques de fermeture de l'utérus (y compris la suture de l'incision utérine sur un plan versus deux) sur la santé maternelle, la santé infantile et l'utilisation des ressources de soins de santé.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (1er septembre 2013) et les bibliographies de tous les articles identifiés.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés publiés, non publiés et en cours comparant différents types et sutures de l'incision utérine au cours d'une césarienne.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des essais sans tenir compte de leurs résultats, au regard des critères d'admissibilité énoncés, et ont extrait les données indépendamment.

Résultats principaux: 

Notre stratégie de recherche a identifié 60 études pour examen, dont 27 essais randomisés impliquant 17 808 femmes ayant subi une césarienne ont été inclus dans la revue. Globalement, la qualité méthodologique des essais était variable : 12 des 27 essais inclus décrivaient de manière adéquate la séquence de randomisation, moins de la moitié décrivaient adéquatement les méthodes de dissimulation de la répartition, et six essais seulement indiquaient la mise en aveugle des évaluateurs des résultats.

Deux essais impliquant 300 femmes comparaient des dispositifs de suture automatique à l'hystérotomie traditionnelle. Aucune différence statistiquement significative n'était observée dans la morbidité fébrile entre les groupes d'agrafage et d'incision conventionnelle (risque relatif (RR) de 0,92 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,38 à 2,20).

Cinq études incluses dans l'analyse impliquant 2 141 femmes comparaient l'ouverture digitale à l'ouverture instrumentale lors de l'incision utérine. Aucune différence statistiquement significative n'a été identifiée pour le critère de jugement principal de la morbidité fébrile suite à l'extension digitale ou instrumentale de l'incision utérine (quatre études ; 1 941 femmes ; RR 0,86 ; IC à 95 % de 0,70 à 1,05). La perte de sang moyenne (deux études ; 1 145 femmes ; moyenne de la différence moyenne (DM) -55,00 ml ; IC à 95 % de -79,48 à -30,52) et la nécessité de transfusion sanguine (deux études ; 1 345 femmes ; RR 0,24 ; IC à 95 % de 0,09 à 0,62) étaient significativement plus faibles après l'extension sans ciseaux.

Un essai isolé impliquant 811 femmes comparait l'extension sans ciseaux de l'incision utérine transversale versus céphalique-caudale, et même si la perte sanguine moyenne rapportée était inférieure suite à l'extension transversale (une étude ; 811 femmes ; DM 42,00 ml ; IC à 95 % de 1,31 à 82,69 ), la signification clinique de cette petite différence de volume est d'une pertinence clinique incertaine. D'autres différences statistiquement significatives n'ont pas été identifiées pour les résultats limités rapportés.

Un essai isolé impliquant 9 544 femmes comparant le catgut chromé à la polyglactine 910 indiquait que la suture au catgut, comparée à la suture à la polyglactine, était associée à une réduction significative de la nécessité de transfusion sanguine (une étude, 9 544 femmes, RR 0,49, IC à 95 % de 0,32 à 0,76 ) et à une réduction significative des complications nécessitant une nouvelle laparotomie (une étude, 9 544 femmes, RR 0,58, IC à 95 % de 0,37 à 0,89).

Dix-neuf études identifiées comparaient la suture de l'utérus sur un plan versus deux, dont 14 ont contribué des données à la méta-analyse. Aucune différence statistiquement significative n'a été identifiée pour le critère de jugement principal, la morbidité fébrile (neuf études ; 13 890 femmes ; RR 0,98 ; IC à 95 % de 0,85 à 1,12). Bien que la méta-analyse ait suggéré que la suture sur un plan était associée à une réduction de la perte sanguine moyenne, l'hétérogénéité élevée limite l'applicabilité clinique de ce résultat. Aucune différence n'a été identifiée dans le risque de transfusion sanguine (quatre études ; 13 571 femmes ; RR 0,86 ; IC à 95 % de 0,63 à 1,17 ; hétérogénéité : Tau² = 0,15 ; I² = 49 %), ni pour tout autre résultat clinique rapporté.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.