L'oxygénothérapie hyperbare améliore-t-elle la survie et la qualité de vie des patients victimes de traumatisme crânien ?

Les traumatisme crâniens sont une cause majeure de décès et d'invalidité. Les dommages au cerveau ne se produisent pas tous au moment du traumatisme ; une réduction du débit sanguin et de l'apport en oxygène au cerveau peut survenir ultérieurement et provoquer des lésions cérébrales secondaires qui constituent elles-mêmes une cause importante de décès et d'invalidité évitables. Dans les premiers stades suivant le traumatisme, il est donc important que des efforts soient faits pour minimiser les lésions cérébrales secondaires afin d'assurer les meilleures chances de guérison.

L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) a été proposée comme moyen de minimiser les lésions cérébrales secondaires par l'amélioration de l'alimentation en oxygène du cerveau. Les patients faisant l'objet d'une OHB sont placés dans une chambre spécialement conçue qui est alimentée en oxygène à 100 % à une pression supérieure à la pression atmosphérique normale. On utilise parfois ce traitement pour accroitre l'apport d'oxygène au cerveau atteint et essayer de réduire ainsi la zone du cerveau qui va mourir.

L'efficacité de l'OHB sur le rétablissement des traumatisés crâniens est incertaine. Les effets indésirables potentiels du traitement, notamment les dommages aux oreilles, aux sinus et aux poumons résultant de la pression, l'aggravation temporaire de la myopie, la claustrophobie et l'intoxication à l'oxygène sont également source de préoccupations .

Pour tenter de répondre à l'incertitude entourant l'utilisation de l'OHB, les auteurs de cette revue ont identifié toutes les études qui étaient des essais contrôlés randomisés examinant les effets de l'OHB chez les victimes de traumatisme crânien de tous âges.

Les auteurs ont trouvé sept études éligibles impliquant 571 personnes. Les résultats combinés laissent entendre que l'OHB réduit le risque de décès et améliore le niveau de coma, mais il n'existe aucune preuve que ces survivants aient de meilleurs résultats en termes de qualité de vie. Il est donc possible qu'au final l'oxygène hyperbare ait pour effet d'augmenter la probabilité que les gens survivent avec un handicap sévère à de telles atteintes. Les auteurs concluent que les résultats de cette revue ne sauraient justifier l'utilisation systématique de l'OHB chez les traumatisés crâniens.

Vu le petit nombre d'essais aux effectifs limités, il n'est pas possible de se fier aux résultats. De grands essais supplémentaires de bonne qualité sont nécessaires pour définir l'ampleur du bénéfice que peut apporter l'OHB.

Conclusions des auteurs: 

Il est possible que l'ajout d'OHB puisse réduire le risque de décès et améliorer le score GCS final des victimes de traumatisme crânien, mais il y a peu de preuves que l'issue soit bonne pour les survivants. L'amélioration de 2,68 points du score GCS est difficile à interpréter. Cette échelle va de trois (profondément comateux et sans réaction) à 15 (tout à fait conscient), et l'importance clinique d'une amélioration d'environ trois points variera considérablement selon la valeur de départ (par exemple une amélioration de 12 à 15 constituerait un important bénéfice clinique, mais une amélioration de trois à six laisserait le patient avec une déficience grave et une forte dépendance). Les résultats de cette revue ne permettent pas de justifier l'administration systématique d'OHB à ces patients. Vus le nombre modeste de patients, les lacunes méthodologiques des essais inclus et la médiocrité des comptes-rendus, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. Il y a besoin d'un essai de grande rigueur méthodologique et de puissance appropriée afin de définir les éventuels patients susceptibles de bénéficier le plus de l'OHB.

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Contexte: 

Les traumatismes crâniens sont un problème de santé courant à l'impact significatif sur la qualité de vie. Chaque année, aux Etats-Unis, environ 0,56 % de la population souffre d'une blessure à la tête, avec un taux de létalité d'environ 40% pour les blessures graves. Celles-ci sont responsables d'une forte proportion des décès chez les jeunes adultes. Aux États-Unis, 2 % de la population vivent avec des invalidités à long terme consécutives à des blessures à la tête. Les principales causes sont les accidents de véhicules à moteur, les chutes et la violence (qui comprend les tentatives de suicide). L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) consiste en l'administration thérapeutique d'oxygène à 100 % à des pressions environnementales supérieures à 1 atmosphère (ATA) absolue. Cela implique de placer le patient dans un caisson étanche à l'air, d'augmenter la pression à l'intérieur de ce caisson et d'administrer de l'oxygène à 100 % pour la respiration. De cette façon, il est possible d'augmenter considérablement la pression partielle de l'oxygène acheminé aux tissus. L'OHB peut améliorer l'apport d'oxygène au cerveau atteint, réduire le gonflement associé aux faibles niveaux d'oxygène et réduire le volume de cerveau qui finira par dépérir. Il est donc possible que l'ajout d'OHB au régime standard de soins intensifs puisse réduire la mortalité et l'invalidité des patients. On craint toutefois pour les patients et les familles que le résultat de l'utilisation de l'OHB soit d'empêcher le patient de mourir pour le laisser finalement en état végétatif, entièrement dépendant des soins médicaux. Il y a aussi de potentiels effets indésirables de la thérapie, notamment des dommages aux oreilles, aux sinus et aux poumons résultant de la pression et de l'intoxication à l'oxygène, de sorte que les bénéfices et les risques de la thérapie doivent être soigneusement évalués.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'OHB adjuvante pour traumatisme crânien.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons cherché dans les bases de données électroniques CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et DORCTHIM. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques des articles éligibles, recherché manuellement dans des revues pertinentes et contacté des chercheurs. Toutes les recherches ont été actualisées jusqu'à mars 2012.

Critères de sélection: 

Des études randomisées comparant les effets des régimes thérapeutiques incluant et n'incluant pas l'OHB, pour les victimes de traumatisme crânien.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Sept études sont incluses dans cette revue, totalisant 571 personnes (285 ayant reçu de l'OHB et 286 dans le groupe témoin). Les résultats de deux études indiquent que l'utilisation de l'OHB entraîne une diminution statistiquement significative de la proportion de personnes ayant des résultats défavorables un mois après le traitement selon l'échelle GOS (Glasgow Outcome Scale) (risque relatif (RR) de résultat défavorable avec l'OHB 0,74 ; IC à 95% 0,61 à 0,88 ; P = 0,001). Sur cette échelle de cinq points le résultat est noté entre un (décès) et cinq (bon rétablissement) ; le résultat était considéré 'défavorable' pour un score de un, deux ou trois. Les données regroupées de suivi final ont montré une réduction significative du risque de décès lorsque l'OHB était utilisée (RR 0,69 ; IC à 95% 0,54 à 0,88 ; P = 0,003), indiquant que nous devrions traiter sept patients pour éviter un décès supplémentaire (nombre de sujets à traiter (NST) 7 ; IC à 95% 4 à 22). Deux essais laissaient percevoir une pression intracrânienne favorablement inférieure chez les personnes recevant l'OHB et ayant subi une paracentèse. Les résultats d'une étude indiquaient une différence moyenne (DM) de -8,2 mm Hg (IC à 95% -14,7 à -1,7 mmHg ; P = 0,01) avec paracentèse. L'échelle de Glasgow (GCS) a un total de 15 points, et deux petits essais ont rendu compte d'une amélioration significative de la GCS pour les patients traités par OHB (DM 2,68 points ; IC à 95% 1,84 à 3,52 ; P < 0,0001), malgré l'hétérogénéité considérable entre ces deux essais (I2 = 83 %). Deux études avaient fait état d'une incidence de 13 % de l'insuffisance pulmonaire significative dans le groupe à OHB, contre 0 % dans le groupe sans OHB (P = 0,007).

D'une manière générale, les études étaient de petite taille et comportaient un risque significatif de biais. Aucune ne décrivait des procédures de randomisation ou d'assignation secrète adéquates, et aucun des patients ou des membres de l'équipe traitante n'avait été masqué au traitement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.