Le méthotrexate pour les patients atteints d'une cirrhose biliaire primitive

La cirrhose biliaire primitive est une maladie du foie chronique, rare et d'étiologie inconnue, qui touche principalement les femmes. Elle est caractérisée par une inflammation et une destruction progressives du tissu hépatique, évoluant finalement en cirrhose du foie jusqu'à nécessiter une transplantation hépatique. Le méthotrexate, un antagoniste de l'acide folique aux propriétés immunosuppressives, est utilisé pour traiter les patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Toutefois, les résultats n'ont pas mis en lumière un bénéfice clair du méthotrexate sur la mortalité ou sur le besoin de transplantation hépatique chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Cette revue est basée sur cinq essais randomisés, dont quatre comparant le méthotrexate à un placebo et un le méthotrexate à la colchicine. Le méthotrexate, en comparaison avec un placebo, n'a pas d'effet bénéfique significatif sur la mortalité, et le besoin de transplantation hépatique n'est pas significativement réduit. Les effets du méthotrexate sur le prurit, la fatigue, les complications cliniques, les paramètres de la biochimie hépatique, l'histologie hépatique et les effets indésirables ne différaient pas significativement de ceux du placebo. Il pourrait y avoir un certain effet bénéfique sur le score de prurit (une mesure objective de la sensation subjective de prurit) mais, si l'on prend en compte d'éventuels effets indésirables, on ne peut pas recommander le méthotrexate pour cette seule indication. Dans le petit essai comparant le méthotrexate à la colchicine, le méthotrexate semblait supérieur à la colchicine, mais on ne sait pas si cela provient du fait que le méthotrexate exerce des effets bénéfiques alors que la colchicine produit des effets nocifs. En comparaison avec le placebo et la colchicine, le méthotrexate était associé à de grands risques de mortalité et d'effets indésirables, sans que cette différence soit statistiquement significative.

Conclusions des auteurs: 

Le méthotrexate n'a pas eu d'effet statistiquement significatif sur la mortalité des patients atteints de cirrhose biliaire primitive, ni sur leur besoin de transplantation hépatique. Bien que le méthotrexate puisse avoir des effets bénéfiques sur d'autres critères de résultat (score de prurit, phosphatase alcaline sérique, niveaux d'immunoglobuline M), il n'y a pas suffisamment d'éléments justifiant son utilisation chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive.

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Contexte: 

En raison de ses propriétés immunosuppressives, le méthotrexate est utilisé pour traiter les patients atteints d'une cirrhose biliaire primitive. La précédente version de cette revue en date de 2005 avait montré que le méthotrexate semblait accroître de façon significative la mortalité chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive. Depuis la dernière édition de la revue, les données de suivi des essais inclus ont été publiées.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs du méthotrexate chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais cliniques randomisés au moyen d'une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, et EMBASE (de leur origine respective jusqu'à septembre 2009). Nous avons également passé au crible les références bibliographiques. Des auteurs d'essais ont été contactés.

Critères de sélection: 

Nous avons cherché à inclure des essais cliniques randomisés comparant le méthotrexate à un placebo, à l'absence d'intervention ou à un autre médicament, quels que soient le masquage, la langue, l'année de publication et le statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Nos principaux critères de résultat étaient la mortalité et la combinaison « mortalité ou transplantation hépatique ». Les mesures de résultat dichotomiques ont été rapportées sous forme de risques relatifs (RR) et, le cas échéant, de hazard ratios (HR). Les mesures de résultat continues ont été rapportées sous forme de différences moyennes (DM).

Résultats principaux: 

Cinq essais ont été inclus. Quatre essais totalisant 370 patients comparaient le méthotrexate à un placebo ou à l'absence d'intervention (dans trois essais, une même dose d'acide ursodésoxycholique avait été ajoutée aux groupes d'intervention). Le risque de biais de ces essais était élevé. Nous n'avons pas constaté d'effet statistiquement significatif du méthotrexate sur la mortalité (RR 1,32 ; IC 95% 0,66 à 2,64), la combinaison « mortalité ou transplantation hépatique », le prurit, la fatigue, les complications hépatiques, la biochimie hépatique, l'histologie hépatique ou les événements indésirables. Le score de prurit (DM - 0,17 ; IC 95% - 0,25 à - 0,09) était significativement plus bas chez les patients recevant du méthotrexate. Le temps de prothrombine était significativement dégradé chez les patients recevant du méthotrexate (DM 1,60 s ; IC 95% 1,18 à 2,02). Un essai portant sur 85 patients comparait le méthotrexate à la colchicine. L'essai était à faible risque de biais. Le méthotrexate, comparé à la colchicine, n'a pas significativement affecté la mortalité, la fatigue, l'histologie du foie ou les effets indésirables. En comparaison avec la colchicine, le méthotrexate avait significativement amélioré le score de prurit (DM -0,68 ; IC 95% -1,11 à -0,25), les phosphatases alcalines sériques (DM -0,41 U / l ; IC 95% -0,70 à -0,12) et l'immunoglobuline M plasmatique (DM -0,47 mg / dl ; IC 95% -0,74 à -0,20). Aucune différence statistique n'a été observée pour les autres critères de résultat.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.