Les transfusions de plaquettes sont utilisées pour prévenir les saignements chez les patients ayant un faible nombre de plaquettes en raison d'une aplasie médullaire due à un traitement

Cette revue a été réalisée afin de déterminer la meilleure utilisation des transfusions de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients présentant des troubles hématologiques et recevant une chimiothérapie (myélosuppressive) intensive ou une greffe de cellules souches. La revue avait pour objectif d'examiner trois sujets principaux. Le premier : quelles sont les preuves indiquant si des transfusions de plaquettes doivent être administrées pour prévenir les saignements, comparé à une stratégie de transfusion lorsque les saignements apparaissent ? Le deuxième : si des transfusions de plaquettes sont administrées pour prévenir les saignements, quand doivent-elles être administrées, par exemple à quel niveau de numération plaquettaire mesurée dans un échantillon de sang ? Le troisième : si des transfusions de plaquettes sont administrées, quelle dose de plaquettes doit être utilisée ? Nous sommes incapables de répondre à la première question, cependant, de nouvelles données issues de deux grandes études devraient être disponibles lorsque cette revue sera mise à jour, dans environ deux ans. Concernant la deuxième question, aucune preuve ne suggère de changer la pratique actuelle consistant à utiliser une numération plaquettaire de 10 x 109/L pour déclencher l'utilisation de transfusions de plaquettes afin de prévenir les saignements. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier cette question. Quant à la dernière question, il est possible d'y répondre. L'utilisation d'une dose inférieure de plaquettes n'a pas conduit à un risque accru de saignements et un moins grand nombre de plaquettes ont été nécessaires. La réduction du nombre de plaquettes utilisées devrait, théoriquement, réduire le risque d'événements indésirables même si aucune différence réelle n'a été observée dans les études. Cependant, les événements indésirables sont rares et, par conséquent, il est possible qu'une différence statistiquement significative passe inaperçue.

Conclusions des auteurs: 

Ces conclusions concernent les quatre types différents d'essai de transfusion de plaquettes distinctement. Tout d'abord, aucune preuve n'indique qu'une politique de transfusion de plaquettes prophylactique prévienne les saignements. Deux essais de grande taille non encore publiés comparant une stratégie de transfusion de plaquettes thérapeutique versus prophylactique devraient fournir de nouvelles données importantes sur cette comparaison. Deuxièmement, il n'existe pour le moment aucune preuve suggérant un changement de la pratique actuelle consistant à utiliser une numération plaquettaire de 10 x 109/L. Toutefois, les preuves indiquant qu'un seuil de numération plaquettaire de 10 x 109/L est équivalent à 20 x 109/L ne sont pas aussi catégoriques qu'il semblerait en premier lieu et des recherches supplémentaires sont nécessaires. Troisièmement, la dose de plaquettes n'affecte pas le nombre de patients présentant des saignements significatifs, mais on ignore encore si elle affecte le nombre de jours durant lesquels chaque patient saigne. Il n'existe aucune preuve indiquant que la dose de plaquettes affecte l'incidence des saignements de grade OMS 4. Les transfusions de plaquettes prophylactiques ont été plus efficaces que le plasma pauvre en plaquettes pour prévenir les saignements.

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Contexte: 

Les transfusions de plaquettes sont utilisées dans la pratique clinique moderne pour prévenir et traiter les saignements chez les patients thrombocytopéniques atteints d'aplasie médullaire. Bien que des progrès considérables aient été accomplis dans le traitement par transfusion de plaquettes au cours des 40 dernières années, certains domaines font encore l'objet de débats, en particulier en ce qui concerne l'utilisation des transfusions de plaquettes prophylactiques pour la prévention des saignements thrombocytopéniques.

Objectifs: 

Déterminer l'utilisation la plus efficace de la transfusion de plaquettes pour la prévention des saignements chez les patients atteints de troubles hématologiques subissant une chimiothérapie ou une greffe de cellules souches.

La stratégie de recherche documentaire: 

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2004. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL numéro 4, 2011), MEDLINE (de 1950 à novembre 2011), EMBASE (de 1980 à novembre 2011) et CINAHL (de 1982 à novembre 2011), en utilisant des adaptations du filtre de recherche des ECR Cochrane, la UKBTS/SRI Transfusion Evidence Library et des bases de données d'essais en cours jusqu'en novembre 2011.

Critères de sélection: 

Les ECR portant sur les transfusions de concentrés de plaquettes, préparées soit à partir d'unités individuelles de sang entier ou par aphérèse, et administrées afin de prévenir les saignements chez les patients atteints de troubles hématologiques. Quatre types différents d'essais de transfusion de plaquettes prophylactique ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Dans la revue originale, un auteur a analysé initialement la pertinence de toutes les références et de tous les résumés d'articles issus de recherches électroniques, identifiés par la stratégie de recherche de la revue. Deux auteurs ont effectué cette tâche dans la revue mise à jour. Deux auteurs ont évalué de façon indépendante le texte complet de tous les essais potentiellement pertinents en vue d'une inclusion. Deux auteurs ont procédé à l'extraction des données de façon indépendante. Nous avons demandé les données manquantes aux chercheurs d'origine s'il y avait lieu.

Résultats principaux: 

18 essais pouvaient être inclus, cinq d'entre eux étaient encore en cours. Treize essais publiés terminés (2 331 participants) ont été inclus dans la revue pour être analysés. La revue originale contenaient neuf essais (718 participants). Cette revue mise à jour comprend six nouveaux essais (1 818 participants). Deux essais (205 participants) de la revue originale sont désormais exclus, car moins de 80 % des participants présentaient un trouble hématologique.

Les quatre types différents d'essais de transfusion de plaquettes prophylactique, qui faisaient l'objet de cette revue, étaient inclus dans ces treize essais.

Trois essais comparaient les transfusions de plaquettes prophylactiques versus les transfusions de plaquettes uniquement thérapeutiques. Aucune différence statistique n'a été observée entre le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs dans les bras thérapeutiques et prophylactiques, mais l'intervalle de confiance était large (RR 1,66 ; IC à 95 % 0,9 à 3,04). Le temps nécessaire pour que des saignements cliniquement significatifs surviennent a été plus long dans le bras de transfusion de plaquettes prophylactique. Une nette réduction de l'utilisation de transfusions de plaquettes a été constatée dans le bras thérapeutique. Aucune différence statistique n'a été observée dans les bras thérapeutiques et prophylactiques entre le nombre de participants réfractaires aux plaquettes, le seul événement indésirable signalé.

Trois essais comparaient différents seuils de numération plaquettaire pour déclencher l'administration de transfusions de plaquettes prophylactiques. Aucune différence statistique n'a été observée concernant le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs (RR 1,35 ; IC à 95 % 0,95 à 1,9), cependant, ce type de saignements est survenu durant moins de jours dans le groupe des patients transfusés à un seuil plus élevé de numération plaquettaire (RR 1,72 ; IC à 95 % 1,33 à 2,22). L'absence de différence observée concernant le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs peut être due au fait que les études combinées avaient une puissance insuffisante pour démontrer une différence ou être due à un masquage de l'effet par un plus grand nombre de violations du protocoles dans les groupes de patients avec un seuil de numération plaquettaire inférieur. L'utilisation d'un seuil de numération plaquettaire inférieur a conduit à une réduction significative du nombre de transfusions de plaquettes utilisées. Aucune différence statistique entre les deux groupes n'a été constatée concernant le nombre d'événements indésirables signalés.

Six essais comparaient différentes doses de transfusion de plaquettes prophylactique. Aucune preuve n'a suggéré que l'utilisation d'une dose plus faible de transfusion de plaquettes augmentait : le nombre de participants présentant des saignements cliniquement significatifs (grade OMS 2 ou supérieur) (RR 1,02 ; IC à 95 % 0,93 à 1,11) ou potentiellement mortels (grade OMS 4) (RR 1,87 ; IC à 95 % 0,86 à 4,08). Une dose plus élevée de transfusion de plaquettes a conduit à une réduction du nombre d'épisodes de transfusion de plaquettes, mais à une augmentation de l'utilisation totale de plaquettes. Seul un événement indésirable, une respiration sifflante après la transfusion, avait une incidence significativement supérieure lorsque des transfusions standard ou à forte dose étaient comparées, mais cette différence n'était pas observée lorsque des transfusions à faible dose et à forte dose étaient comparées. Il est donc probable qu'il s'agisse d'une erreur de type I (faux positif).

Un essai de petite taille comparait les transfusions de plaquettes prophylactiques versus transfusions de plasma pauvre en plaquettes. Le risque de saignements significatifs était réduit dans le bras de transfusion de plaquettes prophylactique (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,23 à 0,95) et cela était statistiquement significatif.

Toutes les études présentaient des menaces pour la validité ; la majorité d'entre elles étaient dues au fait que la méthodologie des études n'était pas décrite avec des détails adéquats.

Même si cela n'était pas le principal objet de la revue, il a été intéressant de constater que dans l'une des analyses en sous-groupe pré-spécifiées (type de traitement), deux études avaient démontré que les patients recevant une autogreffe avaient un risque moins important de saignements que les patients recevant une chimiothérapie intensive ou une greffe allogénique (RR 0,73, IC à 95 % 0,65 à 0,82).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.