Administration péri-opératoire par voie intraveineuse de solutions cristalloïdes tamponnées versus non tamponnées dans l'amélioration des résultats post-opératoires sur des patients adultes

Question d'analyse

Examiner les preuves issues d'essais contrôlés randomisés sur l'innocuité et les effets de l'administration par voie intraveineuse de solutions tamponnées versus non tamponnées chez des patients adultes subissant une chirurgie.

Contexte

Au cours de l'intervention chirurgicale, on administre aux patients adultes des solutions pour prévenir ou traiter la perte excessive de sels et de quantité d'eau dans l'organisme (déshydratation) et pour compenser la perte de sang. Certains de ces solutions se composent d'une simple solution saline ayant la même concentration saline que les cellules et le sang, comme par exemple une solution saline isotonique. D'autres sont des solutions tamponnées qui résistent aux changements lorsque de petites quantités d'un pH acide ou d'une base y sont ajoutés. Les solutions tamponnées comprennent des électrolytes supplémentaires, tels que le potassium, le magnésium et le calcium, de façon à ce qu'ils se rapprochent le plus possible du liquide présent dans le sang.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons effectué des recherches dans la documentation jusqu'en juin 2016 et avons trouvé 19 études, avec un total de 1096 adultes répartis de manière aléatoire pour recevoir des solutions tamponnées ou non tamponnées. Certains de ces essais portaient sur une chirurgie mineure sur des patients en bonne santé. D'autres essais ont analysé les résultats après une intervention chirurgicale majeure chez des patients à haut risque, et cinq essais incluaient des patients subissant une transplantation rénale. Nous avons réitéré la recherche en mai 2017 et décidé que nous prendrons en compte une nouvelle étude d'intérêt lorsque nous mettrons à jour la revue.

Résultats principaux

Dans l'ensemble, les résultats montrent que le nombre de décès était faible et qu'il n'y avait aucune preuve que le choix des solutions, tamponnées ou non, influençait le nombre de décès survenus au moment de l'intervention chirurgicale, dans les trois essais qui ont examiné ce résultat (portant sur 267 participants). Nous n'avons trouvé aucune différence entre les groupes dans le nombre de participants dont la fonction rénale était défavorablement affectée. L'analyse des résultats cliniques suggère que les solutions tamponnées constituent une alternative tout aussi efficace et sûre que solutions non tamponnées chez les patients adultes subissant une intervention chirurgicale. Le pH du sang après l'intervention a été réduit chez les patients recevant une solution saline (pH égal à 7,32 contre 7,38), ce qui suggère que les solutions tamponnées sont associées à une diminution de l'acidose métabolique. Le groupe qui a reçu une solution saline avait des taux de chlorures sériques et de sodium plus élevés que le groupe ayant reçu des solutions tamponnées. Cela était prévisible étant donné que des membres du groupe de la solution saline n'ont reçu qu'une solution saline et aucun autre électrolyte. Un taux de chlorures sériques plus élevé est à l'origine d'une acidose métabolique.

Qualité des preuves

Nous avons jugé la qualité des preuves comme étant généralement modérée, même si la qualité des preuves établissant les conséquences sur la fonction rénale selon le choix de la solution était faible, en raison de la présence d'autres facteurs pouvant affecter la fonction rénale chez ces participants. Les preuves affichent de grandes variations dans les types de chirurgies réalisées, de leurs facteurs, ainsi que des volumes de solution administrés durant les essais. Les résultats rapportés ont grandement varié entre les essais, et certains résultats ont été exprimés de telle manière que nous ne les avons pas inclus dans nos conclusions.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves actuelles sont insuffisantes pour déterminer les effets de l'administration péri-opératoire de solutions cristalloïdes tamponnées versus non tamponnées sur la mortalité et le fonctionnement des systèmes organiques chez des patients adultes, à la suite à une intervention chirurgicale. Les bénéfices de solutions tamponnées étaient mesurables en termes biochimiques, et plus particulièrement en termes de réduction significative de l'hyperchlorémie post-opératoire et de l'acidose métabolique. De petites tailles d'effet pour les résultats biochimiques et le manque de corrélation dans les données de suivi clinique signifient que des conclusions solides majeures sur la morbidité et la mortalité, associées au choix de solutions tamponnées versus non tamponnées péri-opératoires, sont encore manquantes. Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour évaluer la pertinence de ces résultats cliniques.

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Contexte: 

Les stratégies de solutions péri-opératoires influent sur les résultats cliniques après une intervention chirurgicale majeure. De nombreuses préparations par voie intraveineuse sont basées sur de simples solutions, telles que la solution saline normale, qui présentent une composition électrolytique différente de celle du plasma physiologique. Les solutions tamponnées ont un avantage théorique puisqu'elles contiennent un substrat qui agit pour maintenir l'équilibre acido-basique de l'organisme. Généralement, il s'agit d'un bicarbonate ou d'un prototype de bicarbonate, tels que le maléate, le gluconate, le lactate, ou l'acétate. Les solutions tamponnées apportent également des électrolytes supplémentaires tels que le potassium, le magnésium et le calcium, ce qui se rapproche le plus de l'équilibre hydro-électrique du plasma. Les bénéfices présumés des solutions tamponnées ont été comparés à ceux des solutions non tamponnées utilisées dans le cadre d'études cliniques menées au cours de la période péri-opératoire. Cette analyse a été publiée en 2012 et a été mise à jour en 2017.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'administration intraveineuse péri-opératoire de solution tamponnée versus non tamponnée dans le cadre de l'expansion du volume plasmatique, de son entretien, ou des deux, sur les résultats cliniques chez les adultes subissant tout type de chirurgie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le grand registre des essais sur le site Clinicaltrials.gov, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 2016, 6) dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE (de 1966 à juin 2016), Embase (de 1980 à juin 2016), et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, de 1982 à juin 2016). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les actes de conférences. Lorsque cela était possible, nous avons également contacté les principaux chercheurs de ce domaine. Nous avons réitéré la recherche en mai 2017. Une nouvelle étude potentielle a été ajoutée à la liste des "Études en attente de classification" et nous intègrerons cet essai aux conclusions formelles de notre analyse lorsqu'elle sera prête pour être mise à jour.

Critères de sélection: 

Seuls les essais contrôlés randomisés qui ont comparé l'administration de solutions tamponnées et non tamponnées par voie intraveineuse sur des patients chirurgicaux étaient éligibles pour leur inclusion à cette revue. Nous avons exclu d'autres formes de comparaisons, telles que les colloïdes versus cristalloïdes et colloïdales versus différents colloïdes.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'analyse ont passé au crible les références bibliographiques concernant la question de l'éligibilité. Ils ont extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons résolu les désaccords à travers des discussions et consensus, en collaboration avec un troisième auteur de la revue. Nous avons contacté les auteurs des essais pour obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était approprié. Nous avons présenté les estimations globales pour les résultats dichotomiques sous forme de rapports des cotes (RC) et pour les résultats continus sous forme de différences moyennes (DM), avec des intervalles de confiance à 95 % (IC). Nous avons analysé les données à l'aide de Review Manager 5.3 en utilisant des modèles à effets fixes, et lorsque l'hétérogénéité était élevée (I ² > 40 %), nous avons utilisé des modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Cette analyse inclut un total de 19 publications de 18 essais contrôlés randomisés portant sur un total de 1096 participants. Nous avons inclus cinq de ces 19 études (330 participants) après la mise à jour en juin 2016. Les mesures des critères de jugement de ces études étaient similaires thématiquement : elles comprenaient le statut électrolytique péri-opératoire, la fonction rénale, et l'équilibre acido-basique. Cependant, nous avons observé une importante hétérogénéité clinique et statistique parmi ces études. Nous avons identifié différents protocoles pour l'administration de solutions ainsi que le volume total des solutions administrées aux patients avant l'intervention chirurgicale. Les auteurs des essais ont rapporté les données de façon variable, à différentes périodes et en prenant en compte les groupes de patients hétérogènes. Par conséquent, de nombreux résultats sont rapportés dans les plus petits groupes, ce qui réduit la confiance globale dans la taille d'effet, malgré une partialité relativement faible dans ces études. Plusieurs études ont rapporté des résultats orphelins. L'étude en cours sur le conflit entre la solution saline et le liquide de Ringer n'a pas été incluse dans les résultats de cette étude.

Nous avons découvert des preuves insuffisantes concernant les effets des thérapies par solutions sur la mortalité post-opératoire et le dysfonctionnement des organes (défini comme une insuffisance rénale qui conduit à la thérapie de remplacement rénal). Les intervalles de confiance étaient grandes et incluaient des effets bénéfiques, délétères, et pertinents sur le point de vue clinique : la mortalité (RC de Peto 1,85, IC à 95 % 0,37 à 9,33 ; I ² = 0 % ; 3 essais, 6 décès, 276 participants ; preuves de faible qualité) et l'insuffisance rénale (RC 0,82, 95 % IC de 0,34 à 1,98 ; I ² = 0 % ; 4 essais, 22 résultats, 276 participants ; preuves de faible qualité).

Nous avons noté plusieurs différences métaboliques, y compris une différence en termes de pH post-opératoire mesuré à la fin de l'intervention chirurgicale à 0,05 unités. Ce résultat était inférieur dans le groupe ayant reçu une solution non tamponnée (12 études, avec un total de 720 participants ; IC à 95 % de 0,04 à 0,07 ; I ² = 61 %). Cependant, cette différence n'a pas été maintenue sur le jour 1 post-opératoire. Nous avons jugé la qualité des preuves comme étant modérée. Nous avons observé un plus grand niveau de chlorures sériques post-opératoires immédiatement après l'opération, suite à l'utilisation de solutions non tamponnées rapportée dans 10 études, avec un total de 530 participants (DM de 6,77 mmol / l, IC à 95 % de 3,38 à 10,17). Cette différence persistait jusqu'au jour 1 après l'opération (cinq études avec un total de 258 participants ; DM 8,48 mmol / l, IC à 95 % 1,08 à 15,88). Nous avons jugé la qualité des preuves comme étant modérée.

Notes de traduction: 

Post-édition : Margaux Haccard (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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