Traitement de l'œsophage de Barrett

Un des deux principaux types de cancer de l'œsophage, l'adénocarcinome de l'œsophage, connaît une incidence croissante dans le monde occidental. Le pronostic des patients traités pour un adénocarcinome de l'œsophage est atterrant avec moins de 15 % des personnes ayant un taux de survie au-delà de cinq ans. L'œsophage de Barrett a été identifié comme le stade précancéreux de l'adénocarcinome. Il est établi que l'œsophage de Barrett se développe comme une complication du reflux acide et biliaire qui entraîne habituellement, mais pas inévitablement, des symptômes de brûlure d'estomac. En réponse à ces agents délétères, la muqueuse pavimenteuse normale de l'œsophage est remplacée par une muqueuse cylindrique ressemblant à la muqueuse de l'intestin. Ce sous-type d'intestin a le risque le plus élevé de cancer et le terme « œsophage de Barrett » est utilisé uniquement pour ce sous-type dans de nombreuses parties du monde, et dans la plupart des publications de recherche. L'œsophage de Barrett peut évoluer progressivement vers un adénocarcinome via une séries d'étapes appelées dysplasie qui peuvent être identifiées dans les biopsies examinées au microscope.

Étant donné que les résultats après le traitement de l'adénocarcinome sont très mauvais, il existe un intérêt croissant pour les traitements pour l'œsophage de Barrett. L'objectif de ces traitements est d'éradiquer la muqueuse de l'œsophage de Barrett ou la dysplasie associée avec pour but de réduire le risque de développer un cancer. Cette revue systématique a montré que les traitements anti-acides chirurgie ou médicaments) n'ont peu voire aucun effet significatif pour inverser l'œsophage de Barrett mais la chirurgie anti-reflux semble réduire la dysplasie et protéger contre le développement de la dysplasie. Plusieurs traitements endoscopiques ont également été développés au cours des dernières années. La coagulation au plasma argon, qui brûle le segment de l'œsophage de Barrett, et la thérapie photodynamique, qui utilise la lumière pour activer un médicament injecté, ont toutes deux permis d'éradiquer l'œsophage de Barrett et la dysplasie. Pour autant, les petites zones de l'œsophage de Barrett enfouies sous l'œsophage pavimenteux nouvellement formé restent un sujet d'inquiétude. Une technique relativement nouvelle utilisant les ondes de radiofréquence, appelée ablation par radio-fréquence, semble fonctionner pour éradiquer l'œsophage de Barrett avec moins d'effets secondaires. Il existe actuellement très peu d'essais contrôlés randomisés permettant d'aider les cliniciens et les patients à décider des meilleures options de traitement sur le long et le court terme. Globalement, l'ablation par radio-fréquence semble être la thérapie qui fonctionne le mieux à ce jour pour les patients avec un cancer précoce ou une dysplasie grave de haut grade) dans l'œsophage de Barrett. Un travail supplémentaire est absolument nécessaire pour guider la pratique clinique habituelle pour cette pathologie courante.

Conclusions des auteurs: 

Malgré leur échec pour éradiquer l'œsophage de Barrett, le rôle des interventions médicales et chirurgicales visant à réduire les symptômes dérangeants et les séquelles du RGO n'est pas remis en question. On ne sait pas encore si les thérapies pour le RGO réduisent le risque de cancer. Les thérapies ablatives ont un rôle croissant dans la prise en charge de la dysplasie dans l'œsophage de Barrett et les données actuelles auraient tendance à favoriser l'utilisation de l'ablation par radio-fréquence plutôt que la thérapie photodynamique. Il a été établi que l'ablation par radio-fréquence produisait globalement des complications moindres que la thérapie photodynamique et qu'elle est très efficace pour éradiquer la dysplasie et l'œsophage de Barrett lui-même. Pour autant, des données de suivi à long terme sont toujours nécessaires avant que l'ablation par radio-fréquence ne puisse être utilisée comme soin clinique courant sans la nécessité d'une surveillance post-traitement très minutieuse. Des données supplémentaires d'essais cliniques, et en particulier des essais contrôlés randomisés, sont requises pour évaluer si le risque de cancer est ou non réduit dans la pratique clinique courante.

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Contexte: 

Les traitements pour l'œsophage de Barrett, la lésion précurseur de l'adénocarcinome sont disponibles mais on ne sait pas vraiment si ces traitements préviennent efficacement le développement de l'adénocarcinome et dans certains cas, s'ils éradiquent le segment de l'œsophage de Barrett.

Objectifs: 

Pour résumer, quantifier et comparer l'efficacité des traitements pharmacologiques, chirurgicaux et endoscopiques pour l'éradication de l'œsophage de Barrett dysplasique et non dysplasique ainsi que empêcher que ces états ne progressent vers un adénocarcinome.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL The Cochrane Library 2004, numéro 4), MEDLINE de 1966 à juin 2008) et EMBASE de 1980 à juin 2008).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant les traitements chirurgicaux non résectionnels, endoscopiques et médicaux pour l'œsophage de Barrett. Les mesures des résultats principaux étaient l'éradication complète de l'œsophage de Barrett et de la dysplasie à 12 mois, et la baisse du nombre de patients progressant vers un cancer à cinq ans ou plus.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont extrait les données et évalué la qualité des essais inclus dans l'analyse, de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Seize études, totalisant 1 074 patients, one été incluses. Le nombre moyen de participants aux études était restreint n = 49 ; allant de 8 à 208). La plupart des études ne faisaient pas mention des résultats principaux. Les interventions médicales et chirurgicales pour réduire les symptômes et les séquelles du reflux gastro-œsophagien RGO) n'induisaient pas une éradication significative de l'œsophage de Barrett ou de la dysplasie. Les thérapies endoscopiques thérapie photodynamique TPD) avec acide aminolévulinique ou porfimère de sodium), la coagulation au plasma argon CPA) et l'ablation par radio-fréquence ARF) ont toutes provoqué une régression de l'œsophage de Barrett et de la dysplasie. Les données relatives à la thérapie photodynamique étaient hétérogènes avec un taux d'éradication moyen de 51 % pour l'œsophage de Barrett et entre 56 et 100 % pour la dysplasie, en fonction des programmes thérapeutiques. La variation des taux d'éradication par la thérapie photodynamique pour la dysplasie dépendait du médicament, de la source et de la dose de lumière. L'ablation par radio-fréquence a entraîné des taux d'éradication de 77 % pour l'œsophage de Barrett et de 86 % pour la dysplasie, alors que ces taux étaient respectivement de 2 % et de 21 % dans le groupe avec traitement fantôme. Les traitements endoscopiques étaient généralement bien tolérés bien que tous associés à des glandes enfouies, particulièrement après la coagulation au plasma argon et la thérapie photodynamique, ainsi que la photosensibilité et les strictions induites par la thérapie photodynamique basée sur le porfimère de sodium en particulier.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.