Stimulation de la moelle épinière chez les patients avec une ischémie aiguë chronique des membres inférieurs pour laquelle une chirurgie des vaisseaux sanguins est impossible

Les maladies artérielles périphériques sont relativement courantes, en particulier à un âge moyen avancé. Les obstructions dans les artères des jambes peuvent y réduire suffisamment le flux sanguin pour provoquer de la fatigue et des douleurs musculaires qui limitent la marche (appelées claudication intermittente). Cela peut devenir grave et provoquer une ischémie aiguë des membres inférieurs pouvant entraîner une douleur au repos, une ulcération des jambes et une gangrène nécessitant une amputation. La chirurgie peut améliorer le flux sanguin mais elle n'est pas envisageable chez tous les patients. Des médicaments peuvent être utilisés pour soulager la douleur, améliorer la circulation des jambes et traiter l'infection. Une autre option est disponible pour les patients qui ne peuvent pas être opérés, c'est la stimulation de la moelle épinière (SME). Cela implique de stimuler les nerfs de la moelle épinière pour réduire les douleurs et accroître la guérison des ulcères en améliorant la circulation sanguine locale dans la jambe affectée. Les auteurs de la revue ont inclus cinq essais cliniques randomisés et un essai contrôlé totalisant presque 450 patients. Globalement, la qualité des études était bonne. L'amputation après 12 mois était moins souvent nécessaire lorsque la SME était ajoutée aux soins standards. Une atténuation significative de la douleur avec et sans SME a été constatée mais les patients du groupe avec SME ont réclamé moins d'analgésiques. Globalement, aucune différence dans les taux de guérison des ulcères n'a été constatée entre les deux groupes de traitement. Parmi les complications liées au traitement par SME, on retrouve des problèmes relatifs à l'implantation initiale des électrodes, chez 8 % des patients, et le besoin d'une nouvelle opération en raison de défaillances sur l'électrode ou au niveau du plomb chez 12 % des patients ; il a été constaté moins d'infections (3 %). Les coûts totaux moyens à deux ans ont été calculés en fonction d'une étude et se sont révélés être de 36 500 € dans le groupe avec SME et 28 600 € dans le groupe avec traitement conservateur uniquement.

 

Conclusions des auteurs: 

On a observé des preuves en faveur de la SME par rapport au traitement conservateur standard seul pour améliorer le sauvetage de la jambe et les situations cliniques chez les patients avec une ischémie aiguë chronique non opérable des membres inférieurs. Les avantages de la SME doivent être mis en balance avec l'effet indésirable potentiel des complications relativement faibles et avec les coûts.

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Contexte: 

Les patients souffrant d'ischémie aiguë chronique inopérable des membres inférieurs sont confrontés à une amputation de la jambe. La stimulation de la moelle épinière (SME) a été proposée comme traitement utile en plus du traitement conservateur standard.

Objectifs: 

Trouver des preuves d'amélioration sur le sauvetage de la jambe, l'atténuation des douleurs et la situation clinique avec la SME par rapport au traitement conservateur seul.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en septembre 2008) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, numéro 3). Des données supplémentaires ont été obtenues auprès des instituts de recherche.

Critères de sélection: 

Les études contrôlées comparant l'ajout de la SME à toute forme de traitement conservateur à un traitement conservateur seul chez les patients avec une ischémie aiguë chronique inopérable des membres inférieurs.

Recueil et analyse des données: 

Les deux auteurs ont évalué la qualité des études et extrait les données de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Six études comprenant environ 450 patients ont été incluses. Globalement, la qualité des études était bonne. Aucune étude n'a été mise en aveugle en raison du type d'intervention.

Le sauvetage de la jambe après 12 mois était bien plus élevé dans le groupe avec SME (rapport de risque (RR) 0,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,56 à 0,90 ; différence de risque (DR) -0,11, IC à 95 % -0,20 à -0,02). Il a été constaté un soulagement significatif de la douleur dans les deux groupes de traitement, mais il était plus important dans le groupe avec SME où les patients ont réclamé moins d'analgésiques. Dans le groupe avec SME, un nombre bien plus important de patients a atteint le stade Fontaine II par rapport au groupe conservateur (RR 4,9, IC à 95 % 2,0 à 11,9 ; DR 0,33, IC à 95 % 0,19 à 0,47). Globalement, aucun effet significativement différent sur la guérison des ulcères n'a été observé avec les deux traitements.

Les complications du traitement avec SME étaient liées aux problèmes d'implantation (9 %, IC à 95 % 4 à 15 %) et aux changements dans la stimulation qui nécessitaient une nouvelle intervention (15 %, IC à 95 % 10 à 20 %). Les infections du plomb ou de la poche générant l'impulsion sont survenues moins fréquemment (3 %, IC à 95 % 0 à 6 %). Le risque global de complications sans traitement supplémentaire avec SME était de 17 % (IC à 95 % 12 à 22 %), ce qui indique un nombre de patients à traiter pour observer un effet indésirable de 6 (IC à 95 % 5 à 8).

Les coûts totaux moyens (une étude) à deux ans étaient de 36 500 € (groupe avec SME) et 28 600 € (groupe conservateur). La différence (7 900 €) était significative (P < 0,009).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.