Effets des bêta2-agonistes à action prolongée par rapport aux antileucotriènes en complément des corticoïdes inhalés ?

Contexte

Les personnes qui continuent de présenter des symptômes d'asthme malgré l'utilisation régulière de corticoïdes inhalés (CSI) constituent un défi de prise en charge de l'asthme. L'ajout d'un bêta2-agoniste à action prolongée (BAAP) et l'ajout d'un antileucotriène oral (ARL) sont deux options thérapeutiques.

Question de la revue

Quel est le meilleur traitement d'appoint chez les adultes et enfants asthmatiques dont la pathologie est mal contrôlée sous CSI seul: BAAP ou ARL ?

Quelles preuves avons-nous trouvées ?

Des données disponibles jusqu'en décembre 2012, nous avons trouvé 16 essais portant sur 6872 adultes et deux essais portant sur 336 enfants qui ont contribué à la revue. Le risque d'exacerbations de l'asthme nécessitant l'utilisation de corticostéroïdes était inférieur avec la combinaison BAAP + CSI par rapport à ARL + CSI — passant de 13 % à 11 %. Le choix de l'ARL (montelukast ou zafirlukast), la dose de CSI et l'âge des patients n'ont pas d'effet significatif sur les résultats. L'effet semblait plus important dans les essais de courte durée et chez ceux utilisant un dispositif unique pour administrer les CSI + BAAP. Les événements indésirables graves étaient plus fréquents avec les BAAP qu'avec les ARL, en particulier chez l'adulte. La combinaison BAAP + CSI était supérieure à ARL + CSI en terme de fonction pulmonaire et était légèrement supérieure dans d'autres indicateurs du contrôle de l'asthme et de la qualité de vie. Les ARL ont été trouvés supérieurs pour prévenir la détérioration pendant l'exercice. Le risque d'arrêt prématuré d'un essai pour toutes raisons confondues était significativement plus faible avec les BAAP qu'avec les ARL. Davantage de patients étaient satisfaits avec la combinaison BAAP + CSI, et moins de patients ont changé de traitement, s'ils l'avaient commencé avec un BAAP au lieu d'un ARL.

Conclusion

Chez les adultes dont l'asthme est mal contrôlé sous CSI, l'ajout d'un BAAP aux CSI a été trouvé légèrement supérieur à un ARL + CSI. Bien que les deux options semblaient sûres, les preuves suggèrent que légèrement plus d'événements indésirables graves (EIG) puissent être observés avec les BAAP qu'avec les ARL, en particulier lorsque des dispositifs séparés sont utilisés pour administrer les BAAP + CSI. La meilleure stratégie de traitement complémentaire aux CSI reste incertaine pour les enfants car seulement deux essais pédiatriques ont fourni des données pour la revue,.

Qualité des preuves

Notre confiance dans la qualité des preuves est élevé dans le principal critère de jugement de l'efficacité (c'est-à-dire les patients atteints d'exacerbation nécessitant des corticostéroïdes systémiques et les mesures de l'efficacité grande à modérée et de l'innocuité). Une étude ouverte portant sur des patients adultes souffrant d'asthme a contribué à certains résultats ayant conduit à rétrograder la qualité des preuves de haute à modérée. Il est à noter que seuls deux essais pédiatriques ont contribué à cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Chez les adultes asthmatiques insuffisamment contrôlés par, principalement, des CSI à dose faible avec une réversibilité significative aux bronchodilatateurs, l'ajout d'un BAAP aux ICS est légèrement supérieur à l'ajout d'un ARL pour réduire les exacerbations traitées par la prise de corticoïdes oraux, avec une réduction absolue de deux points de pourcentage . Les différences en faveur des BAAP par rapport aux ARL comme traitement d'appoint ont été observées dans la fonction pulmonaire et, dans une moindre mesure, dans l'utilisation de médicaments de secours, les symptômes et la qualité de vie. Le plus faible taux global d'arrêt prématuré et la plus grande proportion de participants satisfaits de leur traitement sont indirectement en faveur de l'association BAAP + CSI par rapport à ARL + CSI. Des données probantes ont montré un risque légèrement accru d'EIG avec les BAAP par rapport aux ARL, avec une augmentation absolue d'un point de pourcentage. Nos résultats sont légèrement en faveur de l'utilisation d'un seul inhalateur pour l'administration conjointe BAAP + CSI à dose faible ou moyenne. En raison de la rareté des essais pédiatriques, nous ne sommes pas en mesure de tirer des conclusions définitives concernant le meilleur traitement d'appoint chez les enfants.

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Contexte: 

La persistance des symptômes chez certains patients asthmatiques malgré la prise régulière de corticoïdes inhalés (CSI) constitue un défi pour la prise en charge thérapeutique. Les bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) et les antileucotriènes (ARL) sont deux options qui pourraient être envisagées comme traitement d'appoint en complément des CSI.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité de l'ajout d'un BAAP par rapport à un ARL au schéma thérapeutique pour les enfants et les adultes asthmatiques demeurant symptomatiques malgré un traitement régulier aux CSI. Nous avons spécifiquement voulu examiner l'impact relatif des deux agents sur les exacerbations de l'asthme, la fonction pulmonaire, les symptômes, la qualité de vie, les événements indésirables et les arrêts prématurés.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les voies respiratoires jusqu'en décembre 2012. Nous avons consulté les références bibliographiques de toutes les études incluses et nous avons contacté des fabricants de produits pharmaceutiques pour les interroger sur d'autres études publiées ou non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des adultes ou des enfants atteints d'asthme récurrent traités aux CSI associés à une dose fixe d'un BAAP ou à d'un ARL pendant un minimum de quatre semaines.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué le risque de biais des études incluses et extrait les données de manière indépendante. Lorsque cela s'avérait nécessaire nous avons cherché à obtenir des données non publiées et des informations supplémentaires concernant les plans d'étude.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 18 ECR (7208 participants), dont 16 portaient sur des adultes et des adolescents (6872) et deux portaient sur des enfants de six à 17 ans (336) atteints d'asthme et présentant une réversibilité significative aux bronchodilatateurs à l'inclusion dans l'étude. Quatorze essais (79 %) étaient de qualité méthodologique élevée.

Le risque d'exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques (critère de jugement principal de la revue) était significativement inférieur avec la combinaison BAAP + CSI par rapport à ARL + CSI passant de 13 % à 11 % (huit études, 5923 adultes et 334 enfants ; risque relatif (RR) 0,87, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,76 à 0,99 ; preuves de qualité élevée). Le nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTB) avec les BAAP par rapport aux ARL pour prévenir une nouvelle exacerbation pendant quatre à 102 semaines était de 62 (IC à 95 % 34 à 794). Le choix de l'ARL, la dose de CSI et le groupe d'âge des participants n'avaient pas d'influence significative sur l'ampleur de l'effet. Bien que les résultats n'étaient pas concluants, l'effet semblait plus important dans les essais qui utilisaient un seul dispositif plutôt que deux pour administrer les CSI + BAAP et dans les essais de moins de 12 semaines de durée.

L'ajout d'un BAAP aux ICS était associé à une amélioration statistiquement supérieure de la fonction pulmonaire par rapport à l'inclusion dans l'étude, ainsi que dans les symptômes, l'utilisation de médicaments de secours et la qualité de vie, bien que ces derniers effets étaient modestes. Un ARL était supérieur dans la prévention du bronchospasme induit par l'exercice. Davantage de participants étaient satisfaits avec la combinaison BAAP + CSI par rapport à ARL + CSI (trois études, 1625 adultes ; RR 1,12, IC à 95 % 1,04 à 1,20 ; preuves de qualité modérée). Le risque global d'arrêt prématuré était significativement plus faible avec BAAP + CSI par rapport à ARL + CSI (13 études, 6652 adultes et 308 enfants ; RR 0,84, IC à 95 % 0,74 à 0,96 ; preuves de qualité modérée). Bien que le risque des événements indésirables dans leur ensemble était équivalent entre les deux groupes, le risque d'événements indésirables graves (EIG) était proche de la significativité statistique en défaveur des BAAP par rapport aux ARL (neuf études, 5658 adultes et 630 enfants ; RR 1,33, IC à 95 % 0,99 à 1,79 ; P = 0,06 ; preuves de qualité moyenne), avec apparemment aucun impact du groupe d'âge des participants.

Les événements indésirables suivants ont été signalés, mais aucune différence significative n'était démontrée entre les groupes: maux de tête (11 études, N = 6538); événements cardio-vasculaires (cinq études, N = 5163), ostéopénie et ostéoporose (deux études, N = 2963), événements indésirables (10 études, N = 5977 adultes et 300 enfants). Une différence significative dans le risque de candidose de la cavité buccale a été notée, mais cela représente un faible taux d'occurrence.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.