Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) sont-ils un traitement efficace pour l'insuffisance cardiaque ?

Les médicaments appelés bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA), tels que le losartan (nom commercial : Cozaar), le candésartan (Atacand), l'éprosartan (Teveten), l'irbésartan (Avapro), le telmisartan (Micardis) et le valsartan (Diovan) sont couramment utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque. Nous avons demandé si les BRA réduisaient les décès ou l'invalidité grave, selon les évaluations par les hospitalisations pour toutes raisons confondues versus une substance inerte (placebo) ou une autre classe de médicaments appelée les inhibiteurs de l'ECA, tels que le ramipril (Altace), le captopril (Capoten), l'énalapril (Vasotec), le fosinopril (Monopril), le lisinopril (Prinivil, Zestril) et le quinapril (Accupril). Nous avons également demandé si la combinaison d'un BRA avec un inhibiteur de l'ECA était plus efficace qu'un inhibiteur de l'ECA seul pour réduire les décès, l'invalidité ou les hospitalisations pour toutes raisons confondues. La littérature scientifique a fait l'objet d'une recherche pour trouver tous les essais qui avaient évalué ces questions.

Nous avons trouvé 24 essais qui avaient randomisé des participants pour prendre soit un BRA ou une substance témoin (placebo ou IECA). Ces essais évaluaient les BRA chez 25 051 patients souffrant d'insuffisance cardiaque et les ont suivis pendant 2 ans. Les BRA n'ont pas été meilleurs que le placebo ou les inhibiteurs de l'ECA pour réduire le risque de décès, d'invalidité ou d'hospitalisation toutes raisons confondues. Cependant, plus de patients ont arrêté le traitement prématurément avec les BRA qu'avec le placebo en raison d'effets secondaires. L'ajout d'un BRA à un IECA n'a pas non plus réduit le risque de décès, d'invalidité ou d'hospitalisation toutes raisons confondues comparé à l'IEAC seul, même si plus de patients prenant la combinaison ont arrêté le traitement prématurément en raison d'effets secondaires.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque symptomatique et un dysfonctionnement systolique ou une fraction d'éjection préservée, les BRA ne réduisent pas la mortalité ou la morbidité totales comparé à un placebo ou aux IECA. Les BRA sont mieux tolérés que les IECA, mais ne semblent pas être aussi sûrs et bien tolérés que le placebo en termes d'arrêts prématurés en raison d'effets indésirables. L'ajout d'un BRA en combinaison avec un IECA ne réduit pas la mortalité totale ou le total des hospitalisations, mais augmente les arrêts prématurés en raison d'effets indésirables comparé à un IECA seul.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'insuffisance cardiaque chronique est répandue dans le monde entier. Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) sont couramment prescrits pour traiter l'insuffisance cardiaque chronique même si leur rôle est controversé.

Objectifs: 

Évaluer le bénéfice et le risque des BRA comparé aux inhibiteurs de l'ECA (IECA) ou à un placebo concernant la mortalité, la morbidité et les arrêts prématurés en raison d'effets indésirables chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque symptomatique et de dysfonctionnement systolique du ventricule gauche ou présentant une fonction systolique préservée.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les essais cliniques ont été identifiés en effectuant des recherches dans CENTRAL, HTA et DARE, (The Cochrane Library 2010, numéro 3), ainsi que dans MEDLINE (de 2002 à juillet 2010) et EMBASE (de 2002 à juillet 2010). Les références bibliographiques des articles obtenus et les revues systématiques ont été consultées pour obtenir des études supplémentaires non identifiées par les recherches électroniques.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés, randomisés, en double aveugle, portant sur des hommes et des femmes de tous âges souffrant d'une insuffisance cardiaque symptomatique (classe II à IV de la NYHA) et de : 1) un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, défini comme une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 40 % ; ou 2) une fraction d'éjection préservée, définie comme une FEVG > 40 %.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué le risque de biais et extrait des données issues des études incluses de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Vingt-deux études évaluaient les effets des BRA chez 17 900 patients présentant une FEVG ≤ 40 % (moyenne 2,2 ans). Les BRA ne réduisaient pas la mortalité totale (RR 0,87 [IC à 95 % 0,76, 1,00]) ni la morbidité totale, telles que mesurées par le total des hospitalisations (RR 0,94 [IC à 95 % 0,88, 1,01]) comparé à un placebo.

La mortalité totale (RR 1,05 [IC à 95 % 0,91, 1,22]), le total des hospitalisations (RR 1,00 [IC à 95 % 0,92, 1,08]), les IM (RR 1,00 [IC à 95 % 0,62, 1,63]) et les AVC (RR 1,63 [0,77, 3,44]) n'étaient pas différents entre les BRA et les IECA, mais les arrêts prématurés en raison d'effets indésirables étaient moins nombreux avec les BRA (RR 0,63 [IC à 95 % 0,52, 0,76]). Les combinaisons de BRA plus IECA augmentaient le risque d'arrêts prématurés en raison d'effets indésirables (RR 1,34 [IC à 95 % 1,19, 1,51]), mais ne réduisaient pas la mortalité totale ou le total des hospitalisations versus les IECA seuls.

Deux études contrôlées par placebo évaluaient les BRA chez 7 151 patients présentant une FEVG > 40 % (moyenne 3,7 ans). Les BRA ne réduisaient pas la mortalité totale (RR 1,02 [IC à 95 % 0,93, 1,12]) ni la morbidité totale, telles que mesurées par le total des hospitalisations (RR 1,00 [IC à 95 % 0,97, 1,05]) comparé à un placebo. Les arrêts prématurés en raison d'effets indésirables étaient supérieurs avec les BRA versus placebo lorsque tous les patients étaient regroupés indépendamment de la FEVG (RR 1,06 [IC à 95 % 1,01, 1,12]).

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.