Les conseils informatisés sur les posologies de médicaments pour améliorer les pratiques de prescription

Contexte

Les médecins prescrivent souvent des soins de santé et autres médicaments qui ne fonctionnent qu' à des concentrations certaines. On dit que ces médicaments présentent une marge thérapeutique étroite. Cela signifie que si la concentration du médicament est trop élevée ou trop faible, ceci peut entraîner des effets secondaires graves ou ne pas présenter les effets désirés. Par exemple, les anticoagulants sont prescrits pour fluidifier le sang afin de prévenir la formation de caillots. Si la concentration est trop élevée, les personnes peuvent avoir des saignements excessifs et même mourir. En revanche, si la concentration est trop faible, un caillot pourrait se former et entraîner un AVC. Pour ce type de médicaments, il est important de prescrire la posologie correcte.

Calculer et prescrire la bonne posologie peut constituer une tâche longue et compliquée pour les professionnels de la santé. De fois, déterminer la dose correcte peut prendre long temps car les professionnels de santé peuvent se montrer réticents à prescrire des doses élevées de médicaments initialement en raison de possibles erreurs. Plusieurs systèmes informatiques ont été conçus pour effectuer ces calculs et aider les professionnels à prescrire ce type de médicaments.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons recherché des preuves issues d'essais cliniques de basés sur des données scientifiques pour évaluer l'efficacité de ces systèmes informatiques. Les preuves sont à jour en janvier 2012. Nous avons trouvé des données issues de 42 essais (40 essais contrôlés randomisés (essais qui assignent les personnes au hasard pour recevoir un médicament ou une procédures) et les essais contrôlés non randomisés).

Résultats principaux

Les conseils informatisés sur la posologie des médicaments peuvent être bénéfiques chez les patients prenant certains médicaments par rapport à la posologie empirique sans assistance informatique (où une dose est choisie basée sur des observations et l'expérience d'un médecin). Lors de l'utilisation d'un système informatique , les professionnels de santé prescrivent initialement des doses correctes plus élevées d'antibiotiques aminoglycosides et la bonne dose d'anticoagulants oraux a été atteinte plus rapidement. Il a réduit significativement la thromboembolie (la coagulation du sang) événements pour les anticoagulants et tendaient à réduire les effets indésirables pour les antibiotiques aminoglycosides et anti-rejet médicaments (mais pas une différence importante). Elle avait tendance à réduire la durée d'hospitalisation par rapport aux soins de routine avec des résultats comparables ou mieux le rapport coût-efficacité. Il n'y avait aucune preuve d'effets sur la mortalité ou des effets secondaires cliniques pour l'insuline (faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie)), des agents anesthésiques, anti-rejet médicaments (médicaments utilisés pour prévenir le rejet d'un organe transplanté) et les antidépresseurs.

La qualité des preuves

La qualité des études était faible, de sorte que ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

Conclusions des auteurs: 

Cette actualisation de la revue suggère que les conseils informatisés sur la posologie des médicaments ont certains avantages : ils augmentent les concentrations sériques pour les antibiotiques aminoglycosides et améliorent le pourcentage de patients pour lesquels la concentration de médicament se situe dans les limites thérapeutiques.

Ils entraînent plus souvent des paramètres physiologiques dans les limites désirées d'anticoagulants oraux et d'insuline. Ils diminuent le temps nécessaire pour obtenir la stabilisation d'anticoagulants oraux. Ils tendent à réduire les effets indésirables des antibiotiques aminoglycosides et des médicaments anti-rejet, et ils diminuent significativement les événements de thrombo-embolies des anticoagulants. Ils tendent à réduire la durée d'hospitalisation par rapport aux soins de routine, tandis que des résultats comparables ou meilleurs du rapport coût-efficacité relatifs ont été obtenus.

Cependant, il n'y avait aucune preuve que d'aide à la décision ait eu un effet sur la mortalité ou d'autres événements indésirables cliniques pour l'insuline (hypoglycémie), des agents anesthésiques,des médicaments anti-rejet et des antidépresseurs. En outre, aucune preuve ne suggérait que certaines fonctions techniques d'aide à la décision (telles que l'intégration au système de saisie informatique des ordonnances du médecin) ou certains aspects de l'organisation des soins (tels que le lieu de soins) pouvaient optimiser l'impact des conseils informatisés.

En tenant compte du risque de biais élevé et de la forte hétérogénéité entre les études, ces résultats doivent être interprétés avec prudence.

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Contexte: 

Le maintien des concentrations thérapeutiques des médicaments présentant une marge thérapeutique étroite est une tâche complexe. Plusieurs systèmes informatiques ont été conçus pour aider les médecins à déterminer le dosage optimal d'un médicament. Si les conseils informatisés amélioraient les résultats cliniques et pouvaient être intégrés aux activités quotidiennes de manière rentable, cela entraînerait une amélioration signifiante des soins de santé. Cette revue est une version mise à jour d'une précédente revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour en 2008.

Objectifs: 

Évaluer si les conseils informatisés sur la posologie des médicaments ont des effets bénéfiques sur les résultats des patients par rapport aux soins de routine (administration empirique sans assistance informatique).

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données suivantes ont été consultés de 1996 à janvier 2012: Le registre spécialisé du groupe Cochrane EPOC, logiciel Review Manager de références bibliographiques; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Ovid; EMBASE, Ovid; et CINAHL, EbscoHost. Un «suivi supérieure «recherche a été réalisée pour la période allant de janvier 2012 à janvier 2013; ces résultats ont été examinés par les auteurs et les études potentiellement pertinentes sont indiqués dans Etudes En atteunbte d'une Classification. Les auteurs de la revue ont également consulté les références bibliographiques des études pertinentes et des revues connexes.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés, les essais contrôlés non randomisés, les études contrôlées avant-après et les analyses de séries chronologiques interrompues portant sur des conseils informatisés sur la posologie des médicaments. Les participants étaient des professionnels de santé responsables des soins des patients. Les résultats mesurés objectivement étaient des changements de la santé des patients résultant de conseils informatisés (tels que le contrôle thérapeutique des médicaments, l'amélioration clinique, les réactions indésirables).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué la qualité des études de manière indépendante. Nous avons regroupé les résultats des études incluses par médicament utilisé et l'effet attendu d'antibiotiques aminoglycosides, l'Amitriptyline, les anesthésiques, l'insuline, les anticoagulants, la stimulation ovarienne, des médicaments anti-rejet et la théophylline. Nous avons combiné les tailles d'effets pour donner un effet global pour chaque sous-groupe d'études, en utilisant un modèle à effets aléatoires. Nous avons regroupé les études par type de critère de jugement lorsque cela était approprié (comme par exemple l'absence de preuve d'hétérogénéité).

Résultats principaux: 

Quarante six comparaisons (à partir de 42 essais) ont été inclus (par rapport à 26 comparaisons dans la dernière mise à jour) portant sur un large éventail de médicaments dans des environnements hospitaliers et de consultation externe. Tous étaient des essais contrôlés randomisés, sauf deux études. Kes interventions ciblaient généralement des médecins, bien que certaines études visaient à influencer les prescriptions par des pharmaciens et des infirmières. Les médicaments évalués étaient les anticoagulants, l'insuline, les antibiotiques aminoglycosides, la Théophylline, des médicaments anti-rejet, des agents anesthésiques, les antidépresseurs et les gonadotrophines. Toutes les études utilisaient des mesures de résultats fiables mais leur qualité était généralement faible.

Cette mise à jour a trouvé des résultats similaires à ceux de la dernière et faite pour identifier les domaines où les conseils informatisés sur la posologie des médicaments étaient bénéfiques par rapport aux soins de routine:

1. Ils augmentaient des concentrations sériques de pointe cible (différence moyenne standardisée (DMS) 0,79, IC à 95%, de 0,46 à 1,13) et la proportion de personnes avec concentrations plasmatiques de médicament dans des marges thérapeutiques après deux jours (risque relatif groupé (RR) 4,44, IC à 95%, de 1,94 à 10,13) pour des antibiotiques aminoglycosides;

2. Ils amenent des paramètres physiologiques dans les limites désirées d'anticoagulants oraux plus souvent (DMS de pourcentage de temps nécessaure pour l'INR cible +0,19, IC à 95%, de 0,06 à 0,33) et l'insuline (DMS du pourcentage de temps de l'éventail cible de glucose: +1,27, IC à 95%, de 0,56 à 1,98);

3. Ils réduisaient le temps nécessaire pour obtenir la stabilisation d'anticoagulants oraux (DMS -0,56, IC à 95%, de -1,07 à -0,04);

4. Ils réduisaient la thromboembolie (rapport des taux de 0,68, IC à 95%, de 0,49 à 0,94) et tendaient à réduire les événement de saignement pour les anticoagulants bien que la différence n'était pas significative (rapport des taux de 0,81, IC à 95%, de 0,60 à 1,08). Ils avaient tendance à réduire les effets indésirables des antibiotiques aminoglycosides (néphrotoxicité: RR de 0,67, IC à 95%, de 0,42 à 1,06) et des médicaments anti-rejet ( infections à cytomegalovirus: RR 0,90, IC à 95%, de 0,58 à 1,40);

5. Ils avaient tendance à réduire la durée du séjour à l'hôpital, mais la différence n'était pas significative (DMS de -0,15, IC à 95%, de -0,33 à 0,02) et ils obtenaient des résultats comparables ou meilleurs du rapport coût-efficacité relatif que les soins habituels;

6. Il n'y avait aucune preuve de différences dans la mortalité ou d'autres événements indésirables cliniques pour l'insuline (hypoglycémie), lees agents anesthésiques, les médicaments anti-rejet et les antidépresseurs.

Pour tous les critères de jugement, l'hétérogénéité statistique quantifiée par I 2 statistique de synthèse était modérée à élevée.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.