Médicaments destinés à prévenir la réapparition du rétrécissement des vaisseaux sanguins dans la maladie artérielle périphérique après leur élargissement chirurgical

La maladie artérielle périphérique des artères des jambes peut progressivement provoquer des douleurs dans les jambes lors de la marche, des douleurs au repos, des ulcères et une gangrène, en raison d'un flux sanguin réduit. On utilise un cathéter à ballonnet gonflable inséré dans l'artère pour élargir et débloquer l'artère touchée (angioplastie), cependant la réapparition d'un rétrécissement (resténose) ou d'une obstruction (réocclusion) survient fréquemment en raison d'une agrégation plaquettaire et d'une coagulation sanguine activée dans le vaisseau sanguin endommagé. Cette revue de 22 essais cliniques randomisés, portant sur un total combiné de 3 529 patients, avait pour objectif de déterminer si un médicament était plus efficace qu'un autre pour prévenir l'occlusion ou la resténose de l'artère après l'élargissement chirurgical des vaisseaux sanguins. Pour la majorité des comparaisons, seule une étude était disponible. Des preuves suggèrent que certains médicaments réduisant l'agrégation plaquettaire, tels que l'aspirine à forte dose, peuvent réduire le taux de réocclusion six mois après la chirurgie, mais les preuves relatives aux effets secondaires associés et aux taux de resténose à plus long terme sont rares. Il existe également des preuves d'une variation de l'effet selon les différents médicaments, avec des taux de réocclusion/resténose inférieurs chez les personnes prenant du cilostazol comparé à la ticlopidine 12 mois après la chirurgie et, pour les patients atteints d'une maladie plus grave, chez ceux prenant de l'héparine de bas poids moléculaire en plus de l'aspirine comparé à l'aspirine seule. La batroxobine associée à l'aspirine comparé à l'aspirine seule peut être un traitement efficace chez les patients diabétiques. Cependant, les essais disponibles sont généralement à petite échelle et d'une qualité variable, et les effets secondaires des médicaments ne sont pas systématiquement examinés. Il est nécessaire de réaliser d'autres essais contrôlés randomisés de bonne qualité, à grande échelle, regroupés en fonction de la gravité de la maladie.

Conclusions des auteurs: 

Il existe peu de preuves suggérant que la resténose/réocclusion à six mois après le traitement endovasculaire périphérique est réduite par l'utilisation de médicaments antiplaquettaires comparé à un placebo/témoin, mais on manque d'informations associées sur les saignements et les effets secondaires gastrointestinaux. Il existe également des preuves d'une variation de l'effet selon les différents médicaments, le cilostazol réduisant la réocclusion/resténose à 12 mois comparé à la ticlopidine, et aussi bien la HBPM que la batroxobine combinées à l'aspirine semblant être bénéfiques comparé à l'aspirine seule. Cependant, les essais disponibles sont généralement à petite échelle et d'une qualité variable, et les effets secondaires des médicaments ne sont pas systématiquement examinés. Il est nécessaire de réaliser d'autres ECR de bonne qualité, à grande échelle, stratifiés en fonction de la gravité de la maladie.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique (MAP) est fréquemment traitée par angioplastie transluminale percutanée. La resténose/réocclusion des segments dilatés survient souvent, suivant la longueur de l'occlusion, le débit sanguin dans la jambe, le stade de la maladie et la présence de facteurs de risque cardiovasculaires. Pour prévenir la réocclusion, les patients sont traités avec des agents antithrombotiques. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2005.

Objectifs: 

Déterminer si un médicament antithrombotique est plus efficace pour prévenir la resténose ou la réocclusion après un traitement endovasculaire périphérique comparé à un autre médicament antithrombotique, à l'absence de traitement, à un placebo ou à d'autres médicaments vasoactifs.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche bibliographique d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche effectuée le 14 février 2012) et dans CENTRAL (2012, numéro 1).

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR). Les participants étaient des patients atteints d'une MAP symptomatique traités par revascularisation endovasculaire des artères pelvienne ou fémoro-poplitée. Les interventions étaient un traitement aux médicaments anticoagulants, antiplaquettaires ou avec d'autres médicaments vasoactifs, comparé à l'absence de traitement, à un placebo ou à tout autre médicament vasoactif. Les critères de jugement cliniques étaient la réocclusion, la resténose, l'amputation, le décès, l'infarctus du myocarde, l'AVC, les saignements importants et les autres effets indésirables, tels que les saignements mineurs, les saignements au site de prélèvement, les effets secondaires gastrointestinaux et les hématomes.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait et évalué les détails concernant le nombre de patients randomisés, le traitement, le plan d'étude, les caractéristiques des patients et le risque de biais. L'analyse était basée sur des données en intention de traiter. Pour examiner les effets des critères de jugement, tels que la réocclusion, la resténose, l'amputation et les saignements importants, nous avons calculé des rapports de cotes (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % au moyen d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

Vingt-deux essais, portant sur un total de 3 529 patients, sont inclus (14 dans la revue d'origine et huit autres dans la présente mise à jour). Pour la majorité des comparaisons, seul un essai était disponible, de sorte que les résultats ont rarement été combinés dans des méta-analyses. Les essais individuels étaient généralement réalisés à petite échelle et le risque de biais était souvent incertain en raison de limitations concernant le compte-rendu. Trois essais fournissaient des données sur un médicament versus un placebo/témoin ; les résultats étaient régulièrement disponibles pendant un suivi maximal de six mois seulement. À six mois après l'intervention, une réduction statistiquement significative de la réocclusion a été observée pour l'acide acétylsalicylique (AAS) à forte dose combiné au dipyridamole (DIP) (RC 0,40, IC à 95 % 0,19 à 0,84), mais non pour l'AAS à faible dose combiné au DIP (RC 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,10 ; P = 0,12) ni pour les amputations importantes avec la lipo-ecraprost (RC 0,89, IC à 95 % 0,44 à 1,80). Les essais restants comparaient différents médicaments ; les résultats étaient plus régulièrement disponibles pendant une plus longue période de 12 mois. À 12 mois après l'intervention, il n'a été détecté aucune différence statistiquement significative concernant la réocclusion/resténose pour aucune des comparaisons suivantes : AAS à forte dose versus AAS à faible dose (RC 0,98, IC à 95 % 0,64 à 1,48 ; P = 0,91), AAS/DIP versus antagonistes de la vitamine K (AVK) (R 0,65, IC à 95 % 0,40 à 1,06 ; P = 0,08), clopidogrel et aspirine versus héparine de bas poids moléculaire (HBPM) plus warfarine (RC 0,31, IC à 95 % 0,06 à 1,68 ; P = 0,18), suloctidil versus AVK : réocclusion (RC 0,59, IC à 95 % 0,20 à 1,76 ; P = 0,34), resténose (RC 1,87, IC à 95 % 0,66 à 5,31 ; P = 0,24) et ticlopidine versus AVK (RC 0,71, IC à 95 % 0,37 à 1,36 ; P = 0,30). Le traitement au cilostazol a entraîné une diminution statistiquement significative du nombre de réocclusions par rapport à la ticlopidine (RC 0,32, IC à 95 % 0,13 à 0,76 ; P = 0,01). Comparé à l'aspirine seule, la HBPM plus aspirine a réduit significativement l'occlusion/resténose (d'un maximum de 85 %) chez les patients souffrant d'une ischémie critique des membres inférieurs (RC 0,15, IC à 95 % 0,06 à 0,42 ; P = 0,0003), mais pas chez les patients souffrant de claudication intermittente (RC 1,73, IC à 95 % 0,97 à 3,08 ; P = 0,06) et la batroxobine plus aspirine a réduit la resténose chez les patients diabétiques (RC 0,28, IC à 95 % 0,13 à 0,60). Les données sur les saignements et les autres effets secondaires gastrointestinaux potentiels n'étaient pas indiqués systématiquement, bien que certaines preuves semblaient indiquer que l'AAS à forte dose augmentait les effets secondaires gastrointestinaux comparé à l'AAS à faible dose, que le clopidogrel et l'aspirine entraînaient un moins grand nombre d'épisodes de saignement majeur comparé à la HBPM plus warfarine, et que l'abciximab entraînait un plus grand nombre d'épisodes de saignement majeur.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.