Se fier à des seuils de taux sanguins inférieurs pour débuter une transfusion sanguine afin de réduire le nombre de transfusions sanguines réalisées est-il une option sécuritaire ?

Contexte

Les médecins et les professionnels de la santé offrent souvent des transfusions sanguines aux personnes ayant perdu du sang durant une intervention chirurgicale, suite à des saignements, ou en raison d'une maladie. Parce que le sang est une ressource limitée et parce que certains pays à faible revenu ne testent pas le sang utilisé pour les transfusions pour identifier la présence de virus dangereux, tels que le VIH ou les virus menant à des hépatites, il est pertinent d'administrer des transfusions sanguines seulement lorsque celles-ci sont réellement nécessaires.

Un taux normal d'hémoglobine dans le sang est supérieur à 12. Cette revue a résumé tous les essais contrôlés randomisés (ECR) examinant si administrer des transfusions sanguines lorsque l'hémoglobine descend jusqu'à sept et huit (afin de réduire le nombre de transfusions sanguines), plutôt que d'administrer des transfusions sanguines lorsque l'hémoglobine est de neuf à 10 est sécuritaire.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons examiné les résultats des ECR dans lesquels les participants ont été assignés de façon aléatoire à un groupe ou à un autre. Dans un essai, les participants ont reçu du sang à des seuils d'hémoglobine inférieurs. Dans l'autre groupe, les participants à l'essai ont reçu du sang à des seuils d'hémoglobine supérieurs. Les données sont à jour jusqu'en mai 2016.

Principaux résultats

Nous avons identifié un total de 31 essais pertinents, portant sur 12 587 participants. Toutes les études comparaient différentes stratégies de transfusion sanguine. Nous avons constaté que les participants ayant été assignés à recevoir du sang à des seuils d'hémoglobine inférieurs étaient 43 % moins susceptibles de recevoir une transfusion de sang que ceux ayant reçu du sang à des seuils plus élevés. Le risque de décès dans les 30 jours suivant la transfusion était identique lorsque les participants avaient reçu une transfusion à des seuils inférieurs ou plus élevés. Nous avons également évalué les événements néfastes survenus après que les participants aient reçu, ou n'aient pas reçu, une transfusion sanguine, y compris les infections (la pneumonie, l'infection de la plaie et l'empoisonnement du sang), les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, et les problèmes liés à des caillots de sang, et nous avons trouvé qu'il n'y avait aucune différence claire au niveau de ces événements entre le groupe ayant reçu des transfusions à des seuils inférieurs et le groupe ayant reçu des transfusions à des seuils plus élevés.

Qualité des preuves

Nous avons constaté que la plupart des ECR ont fourni des preuves de qualité élevée, cela signifie qu'ils ont été correctement réalisés et qu'ils ont utilisé des méthodes appropriées ayant minimisé les biais pouvant limiter la crédibilité des résultats.

Conclusions des auteurs

Nous avons conclu qu'il n'était pas dangereux pour la santé des participants de donner du sang à des seuils inférieurs ou plus élevés d'hémoglobine. Si une politique d'administration du sang uniquement à des taux d'hémoglobine inférieurs était habituellement suivie dans la pratique clinique, cela permettrait de réduire sensiblement la quantité de sang que les personnes reçoivent et de réduire le risque que des personnes reçoivent des transfusions sanguines inutilement, car les transfusions sanguines peuvent avoir des effets néfastes. Des études supplémentaires sont nécessaires pour établir le seuil d'hémoglobine à partir duquel une transfusion sanguine est nécessaire chez les personnes ayant subi une crise cardiaque, des lésions cérébrales, ou souffrant d'un cancer.

Conclusions des auteurs: 

Les transfusions à une concentration d'hémoglobine restrictive entre 7 g/dL à 8 g/dL ont diminué la proportion de participants exposés à une transfusion de globules rouges de 43 % à travers un large éventail de spécialités cliniques. Il n'y avait aucune preuve indiquant qu'une stratégie de transfusion restrictive avait un impact sur la mortalité ou la morbidité à 30 jours (c'est-à-dire la mortalité à d'autres moments, les événements cardiaques, les infarctus du myocarde, les AVC, les pneumonies, les thromboembolies, les infections) par rapport à une stratégie de transfusion libérale. Il n'y avait pas suffisamment de données pour offrir des informations concernant la sécurité des stratégies de transfusion dans certains sous-groupes cliniques, y compris les syndromes coronariens aigus, les infarctus du myocarde, les lésions neurologiques / les lésions cérébrales traumatiques, les troubles neurologiques aigus, les AVC, les thrombopénies, les cancers, les hémopathies malignes, et l'insuffisance médullaire. Les résultats fournissent des preuves de bonne qualité indiquant que les transfusions de GR allogéniques peuvent être évitées chez la plupart des personnes ayant des seuils d'hémoglobine supérieurs à 7 g/dL ou 8 g/dL.

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Contexte: 

Il existe une incertitude considérable concernant le seuil d'hémoglobine optimal pour indiquer le recours à une transfusion de globules rouges (GR) chez les personnes ayant une anémie. Le sang est une ressource rare et, dans certains pays, les transfusions sont moins sûres qu'ailleurs en raison de l'absence de réalisation de tests permettant d'identifier des agents pathogènes d'origine virale. Par conséquent, réduire le nombre et le volume de transfusions pourrait être bénéfique pour les patients.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de comparer la mortalité à 30 jours et d'autres résultats cliniques chez les participants randomisés à recevoir à des seuils (déclencheurs) restrictifs ou libéraux une transfusion de globules rouges (GR) pour n'importe quelle affection. Le seuil de transfusion restrictif impliquait de débuter une transfusion à partir de seuils d'hémoglobine inférieurs (le plus souvent à partir de 7 g/dL ou 8 g/dL), et le seuil de transfusion libéral avait recours à des seuils plus élevés (le plus souvent à partir de 9 g/dL à 10 g/dL).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais en effectuant des recherches dans CENTRAL (2016, numéro 4), MEDLINE (de 1946 à mai 2016), Embase (de 1974 à mai 2016), Transfusion Evidence Library (de 1950 à mai 2016), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (de 1990 à mai 2016), et dans des registres d'essais en cours (27 mai 2016). Nous avons également vérifié les listes bibliographiques d'autres revues publiées et des articles pertinents pour identifier des essais supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés dans lesquels les groupes d'intervention étaient assignés sur la base d'un « déclencheur » de transfusion décrit comme étant le taux d'hémoglobine (Hb) ou d'hématocrite (Hct) en deçà duquel une transfusion de globules rouges (GR) devait être administrée.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons combiné les risques relatifs des résultats cliniques dans les essais en utilisant un modèle à effets aléatoires. Deux personnes ont extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes cliniques prédéfinis. Nous avons défini les participants ayant été assignés à la transfusion à des seuils inférieurs comme ayant reçu des « transfusions restrictives » et ceux dans les groupes de transfusion à des seuils plus élevés comme ayant reçu des « transfusions libérales ».

Résultats principaux: 

Un total de 31 essais, portant sur 12 587 participants, pour un large éventail de spécialités cliniques (par ex. en chirurgie, en soins intensifs) remplissaient les critères d'inclusion. Les interventions dans les essais étaient divisées de manière relativement égale en ce qui concerne la concentration en hémoglobine utilisée pour définir le groupe de transfusion restrictif. Environ la moitié de ceux-ci avaient eu recours à un seuil de 7 g/dL, et l'autre moitié avait utilisé un seuil de transfusion restrictif de 8 g/dL à 9 g/dL. Les essais étaient généralement à faible risque de biais. Certains éléments de la qualité méthodologique n'étaient pas clairs, notamment les définitions et la mise en aveugle pour les critères de jugement secondaires.

Les stratégies de transfusion restrictives réduisaient le risque de recevoir une transfusion de GR de 43 % dans un large éventail de spécialités cliniques (risque relatif (RR) 0,57, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,49 à 0,65 ; 12 587 participants, 31 essais ; preuves de haute qualité), avec une large hétérogénéité entre les essais (I² = 97 %). Dans l'ensemble, les stratégies de transfusion restrictives n'ont pas augmenté ou diminué la mortalité à 30 jours par rapport aux stratégies de transfusion libérales (RR 0,97, IC à 95 % 0,81 à 1,16, I² = 37 % ; N = 10 537 ; 23 essais ; preuves de qualité modérée) ou aucun des autres critères de jugement évalués (c'est-à-dire les événements cardiaques (preuves de faible qualité), les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les thromboembolies (preuves de qualité élevée)). La transfusion libérale n'a pas eu d'effet sur le risque d'infection (pneumonie, infection de la plaie ou bactériémie).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.