Antibiotiques pour le traitement du trachome

Quel est l’objectif de la revue ?
Le but de cette revue Cochrane était de déterminer si les antibiotiques sont efficaces dans le traitement du trachome, que ce soit chez les individus ou les communautés. Les chercheurs Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et ont trouvé 26 études.

Messages principaux
La revue démontre que le traitement antibiotique des personnes et des communautés atteintes de trachome entraîne une diminution d’infections oculaires dues au trachome et moins de maladies oculaires. Le traitement collectif de communautés avec des antibiotiques est associé à une résistance accrue aux antimicrobiens.

Quel était l’objet de la revue ?
Le trachome est causé par un type d'infection bactérienne à l’extérieur du globe oculaire qui, si elle n'est pas traitée, peut entraîner la cécité. Cette bactérie est connue sous le nom de Chlamydia trachomatis et se développe là où l'eau est peu abondante et où l'hygiène est insuffisante. Le trachome est la principale cause de perte de la vision d’origine infectieuse et touche habituellement les personnes vivant dans les communautés pauvres. Des épisodes récurrents de conjonctivite (inflammation de la membrane qui recouvre la surface du globe oculaire et l'intérieur des paupières) causés par cette infection oculaire, appelée le "trachome actif", peuvent faire tourner la paupière supérieure vers l'intérieur. Les cils frottent la partie antérieure transparente de l'œil (la cornée), ce qui provoque la douleur, les lésions cicatricielles et la cécité.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a élaboré une stratégie connue sous le sigle CHANCE [en anglais SAFE (Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness and Environmental Hygiene)] pour éliminer le trachome.

CH - Chirurgie palpébrale pour corriger la paupière qui se retourne vers l'intérieur
A - Traitement antibiotique pour éliminer l'infection oculaire
N - Nettoyage du visage pour empêcher la transmission de l'infection oculaire
CE - Changement de l'environnement, surtout en ce qui concerne l'eau potable et l'assainissement

Cette revue porte sur la partie A de la stratégieCHANCE. On peut utiliser les antibiotiques pour traiter l'infection oculaire et les administrer sous forme d’onguent ou par voie orale. Les deux antibiotiques couramment utilisés pour le traitement du trachome sont l'azithromycine (une dose unique par voie orale) et la tétracycline (en onguent appliqué sur l'œil pendant plusieurs semaines).

Quels sont les principaux résultats de la revue ?
Les chercheurs Cochrane ont retrouvé 26 études pertinentes.

Quatorze études ont recruté des personnes atteintes de trachome. Ces études ont été effectuées dans les régions suivantes, comme définies par l'OMS (une étude a été effectuée dans deux de ces régions) : Région Afrique (trois études), Région Méditerranée orientale (cinq études), Région des Amériques (quatre études), Région Asie du Sud-Est (une étude) et Région Pacifique occidental (deux études). La plupart des études ont recruté des enfants et des jeunes atteints de trachome actif.

Ces études ont démontré que :

⇒ les personnes atteintes de trachome ayants reçu un traitement antibiotique pourraient présenter une infection oculaire et un trachome moins actifs à trois et 12 mois après le traitement (données probantes de faible certitude) ;

⇒ il est possible que la différence entre les antibiotiques oraux et topiques après trois mois et 12 mois après le traitement soit faible ou inexistante sur le trachome actif (données probantes de faible certitude), mais il n'y avait que des données probantes de très faible certitude sur l'infection oculaire après trois et 12 mois ;

⇒ aucun effet indésirable grave n'a été signalé. L'effet indésirable le plus fréquemment signalé était la nausée, associée au traitement par l'azithromycine.

Douze études ont recruté des communautés situées en zones où le trachome est fréquent et ont traité l'ensemble de la communauté (" traitement collectif "). Ces études ont été effectuées principalement dans la région Afrique (10 études), avec une étude dans la région de la Méditerranée orientale (Egypte) et une étude dans la région du Pacifique occidental (Vietnam).

Ces études ont démontré que :

⇒ les communautés traitées par l'azithromycine présentaient moins de trachome (trachome actif et infection oculaire) 12 mois après un traitement à dose unique (données probantes de certitude modérée) ;

⇒ il n'y avait pas de données probantes à l'appui d'un changement par rapport à la stratégie actuellement recommandée de traitement collectif annuel des communautés atteintes de trachome ;

⇒ il y avait un risque accru de résistance aux antimicrobiens dans les communautés traitées (données probantes de haute certitude).

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les chercheurs Cochrane ont cherché des études qui ont été publiées jusqu'au 4 janvier 2019.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement antibiotique pourrait réduire le risque de trachome actif et d'infection oculaire chez les personnes infectées par C trachomatis par rapport à l'absence de traitement ou au placebo, mais la taille d’effet chez les individus est incertaine. Un traitement antibiotique collectif par une dose unique d'azithromycine orale réduit la prévalence du trachome actif et de l'infection oculaire dans les communautés. Il n’existe pas de données probantes solides à l'appui d’une modification dans la périodicité recommandée dans le traitement collectif annuel. Il existe des données probantes démontrant un risque accru de résistance aux antibiotiques après 12 mois dans les communautés traitées par antibiotiques.

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Contexte: 

Le trachome est la principale cause de cécité d’origine infectieuse dans le monde. En 1996, l'OMS a lancé l’Alliance mondiale pour l'élimination du trachome cécitant d'ici l'année 2020, fondée sur la stratégie CHANCE (Chirurgie, Antibiotiques, Nettoyage du visage, Changement de l’Environnement), [en anglais SAFE (Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness and Environmental Hygiene)].

Objectifs: 

Évaluer les données probantes à l'appui du volet antibiotique de la stratégie CHANCE en évaluant les effets des antibiotiques sur le trachome actif (objectif principal), l'infection de la conjonctive par Chlamydia trachomatis, la résistance aux antibiotiques et les effets indésirables (objectifs secondaires).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques et les registres d’essais pertinents. La date de la dernière recherche était le 4 janvier 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) qui répondaient à l'un ou l'autre des deux critères suivants : (a) essais dans lesquels l'administration topique ou orale d'un antibiotique a été comparée à un placebo ou à l'absence de traitement chez des personnes ou des communautés atteintes de trachome, (b) essais dans lesquels un antibiotique topique a été comparé à un antibiotique donné par voie orale chez des personnes ou communautés atteintes de trachome. Nous avons également inclus des études portant sur différentes stratégies posologiques employées dans la population.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standard spécifiées par Cochrane. Nous avons évalué la certitude des données probantes en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons retrouvé 14 études dans lesquelles les individus atteints de trachome ont été randomisés et 12 études randomisées en grappes.

Tout antibiotique par rapport au témoin (individus)

Dans neuf études (1961 participants), les personnes atteintes de trachome ont été attribué par randomisation soit au groupe de traitement antibiotique, soit au groupe témoin (absence de traitement ou placebo). Toutes ces études ont recruté des enfants et des jeunes atteints de trachome actif. Les antibiotiques utilisés dans ces études comprenaient l’(oxy)tétracycline topique (5 études), la doxycycline (2 études) et les sulfamides (4 études). Quatre études comportaient plus de deux bras. En général, ces études ont été mal rapportées et il était difficile d’évaluer le risque de biais.

Ces études ont produit des données probantes de faible certitude démontrant que les personnes traitées par antibiotiques pour un trachome actif ont connu une réduction de la maladie à trois mois (risque relatif (RR) de 0,78, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,69 à 0,89 ; 1961 personnes ; 9 ECR ; I2 = 73 %) et à douze mois (RR 0,74, IC à 95 % : 0,55 à 1,00 ; 1035 personnes ; 4 ECR ; I2 = 90 %). Des données probantes de faible certitude étaient disponibles sur l'infection oculaire à trois mois (RR 0,81, IC à 95 % : 0,63 à 1,04 ; 297 personnes ; 4 ECR ; I2 = 0 %) et à douze mois (RR 0,25, IC à 95 % : 0,08 à 0,78 ; 129 personnes ; 1 ECR). Aucune de ces études n'a évalué la résistance aux antimicrobiens. Dans les études qui ont signalé des effets nocifs, il n’a pas été signalé d’effet indésirable grave (données probantes de faible certitude).

Antibiotiques oraux par rapport au antibiotiques topiques (individus)

Huit études (1 583 participants) ont comparé les antibiotiques oraux et topiques. Une seule étude portait sur des personnes âgées de plus de 21 ans. Les antibiotiques oraux comprenaient l'azithromycine (5 études), les sulfamides (2 études) et la doxycycline (1 étude). Les antibiotiques topiques comprenaient l'(oxy)tétracycline (6 études), l'azithromycine (1 étude) et les sulfamides (1 étude). Ces études ont été mal rapportées et il était difficile de juger du risque de biais.

Des données probantes de faible certitude ont montré qu’il y avait peu ou pas de différence d'effet entre les antibiotiques oraux et topiques sur le trachome actif à trois mois (RR 0,97, IC à 95 % : 0,81 à 1,16 ; 953 personnes ; 6 ECR ; I2 = 63 %) et à douze mois (RR 0,93, IC à 95 % : 0,75 à 1,15 ; 886 personnes ; 5 ECR ; I I2 = 56 %). Il y avait des données probantes de très faible certitude pour l’infection oculaire à trois ou douze mois. La résistance aux antimicrobiens n’a pas été évaluée. Parmi les études dans lesquelles on a signalé des effets indésirables, aucun effet indésirable grave n'a été signalé ; une étude a signalé des douleurs abdominales liées au traitement par l'azithromycine ; une étude a signalé quelques cas de nausées liés au traitement par l'azithromycine ; et une étude a signalé trois cas de réaction aux sulfamides (données probantes de faible certitude).

Azithromycine par voie orale par rapport à un témoin (traitement collectif)

Quatre études randomisées en grappes ont comparé l'antibiothérapie à un traitement tardif ou à l’absence de traitement. Les données sur le trachome actif à 12 mois figuraient dans deux études, mais n'ont pas pu être regroupées en raison des différences dans la manière dont elles ont été rapportées. Une étude à faible risque de biais a révélé une prévalence réduite de trachome actif 12 mois après l'administration d'une dose unique d'azithromycine dans les communautés ayant une prévalence d’infection élevée (RR 0,58, IC à 95 % : 0,52 à 0,65 ; 1247 personnes). L'autre étude, de moindre qualité, menée dans les communautés à faible prévalence de trachome a rapporté des prévalences médianes d'infection à 12 mois similaires : 9.3 % dans les communautés traitées par l'azithromycine et 8,2 % dans les communautés non traitées. Nous avons évalué ces données probantes démontrant une réduction du trachome actif avec le traitement comme étant d'une certitude modérée, après rétrogradation d’un niveau à cause de l'incohérence entre les deux études. Deux études ont rapporté l’infection oculaire à 12 mois et les données ont pu être regroupées. Il y avait une réduction des infections oculaires (RR 0,36, IC à 95 % : 0,31 à 0,43 ; 2 139 personnes) 12 mois après un traitement collectif par dose unique par rapport à l'absence de traitement (données probantes de certitude modérée). Il y avait des données probantes de haute certitude démontrant un risque accru de résistance de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus et Escherichia coli à l'azithromycine, à la tétracycline et à la clindamycine dans les communautés traitées par l'azithromycine, le risque relatif étant environ 5 fois plus élevé après 12 mois. Les données probantes ne démontraient pas une résistance accrue à la pénicilline ou à la combinaison triméthoprime-sulfaméthoxazole. Aucune des études n'a mesuré l’antibiorésistance chez C trachomatis. Aucun effet indésirable grave n'a été signalé. Le principal effet indésirable de l'azithromycine (~10 %) était la douleur abdominale, les vomissements et les nausées.

Azithromycine orale par rapport à la tétracycline topique (traitement collectif)

Trois études randomisées en grappes ont comparé l'azithromycine orale à la tétracycline topique. Les données probantes sur le trachome actif et l'infection oculaire après trois et douze mois n'étaient pas uniformes (données probantes de faible certitude) et n'ont pas été regroupées en raison de leur hétérogénéité considérable. La résistance aux antimicrobiens et les effets indésirables n’ont pas été rapportés.

Différentes stratégies de dosage

Six études ont comparé différentes stratégies posologiques. Elles comprenaient : le traitement collectif à différents intervalles posologiques ; l'application de critères d'arrêt ou de cessation au traitement collectif ; des stratégies pour augmenter la couverture du traitement collectif. Il n’existait pas de données probantes solides à l'appui d’une modification du traitement collectif annuel recommandé.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Dara O’Connor et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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