La naltréxone par voie orale comme traitement d'entretien peut prévenir la rechute chez les personnes dépendantes aux opiacés qui ont subi une désintoxication

La dépendance aux opiacés est considérée comme un trouble chronique récurrent permanent. D'importants efforts thérapeutiques sont nécessaires pour tenir les personnes à l'écart des drogues. Le traitement à la méthadone joue un rôle vital dans les programmes de désintoxication ou d'entretien, mais certaines personnes sous méthadone continuent à consommer des drogues illégales, à commettre des crimes et à adopter des comportements qui favorisent la propagation des maladies transmissibles. La naltréxone est un antagoniste des opiacés à action prolongée qui ne produit pas d'euphorie et ne crée pas de dépendance. Elle est utilisée dans les cas de surdose accidentelle d'héroïne et pour le traitement des personnes dépendantes aux opiacés. La naltréxone est particulièrement adaptée pour prévenir une reprise de la consommation d'opiacés après une désintoxication de l'héroïne chez les personnes pour lesquelles une absence d'observance du traitement a d'importantes conséquences, par exemple les professionnels de santé, les cadres et les individus sous contrôle judiciaire. L'observance du traitement et les taux de maintien dans le traitement avec un traitement à la naltréxone sont toutefois faibles.
Dans cette revue de la littérature médicale, la naltréxone par voie orale, avec ou sans psychothérapie, n'a pas donné de meilleurs résultats que le placebo ou l'absence de traitements pharmacologiques concernant le maintien dans le traitement, l'usage de la principale substance consommée avec excès ou les effets secondaires. Le seul critère d'évaluation qui était nettement en faveur de la naltréxone était une réduction des remises en détention de moitié environ, mais ces résultats n'ont été observés que dans deux études. Dans les études isolées, la naltréxone n'était pas supérieure aux benzodiazépines ou à la buprénorphine concernant le maintien dans le traitement, l'abstinence ou les effets secondaires. Les auteurs de la revue ont identifié 13 études contrôlées randomisées au total portant sur 1 158 personnes dépendantes aux opiacés traitées en consultations externes après une désintoxication. Moins d'un tiers des participants ont été maintenus dans le traitement pendant la durée des études incluses. La durée moyenne était de six mois (fourchette de un à 10 mois). Aucune des études incluses ne prenait en compte les décès dus à des surdoses mortelles chez des personnes traitées à la naltréxone.

Conclusions des auteurs : 

Les découvertes de cette revue suggèrent que la naltréxone par voie orale n'a pas donnée de meilleurs résultats que le traitement par placebo ou qu'une absence d'agent pharmacologique concernant le nombre de participants remis en détention au cours de la période d'étude. Si la naltréxone par voie orale est comparée à d'autres traitements pharmacologiques, tels que les benzodiazépines et la buprénorphine, aucune différence statistiquement significative n'est constatée. Le pourcentage de personnes maintenues dans le traitement dans les études incluses est cependant faible (28 %). La conclusion de cette revue est que les études réalisées n'ont pas permis une évaluation adéquate du traitement à la naltréxone orale dans le domaine de la dépendance aux opiacés. En conséquence, la thérapie d'entretien à la naltréxone ne peut pas encore être considérée comme un traitement dont la supériorité par rapport à d'autres types de traitement a été prouvée scientifiquement.

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Contexte : 

Les recherches portant sur l'application clinique de la naltréxone par voie orale s'accordent sur plusieurs faits. Au plan pharmacologique, la naltréxone fonctionne. En termes d'application, l'observance du traitement et les taux de maintien dans le traitement sont médiocres.

Objectifs : 

Evaluer les effets du traitement d'entretien à la naltréxone versus un placebo ou d'autres traitements sur la prévention de la rechute chez les personnes dépendantes aux opiacés après une désintoxication.

Stratégie de recherche documentaire : 

Nous avons effectué des recherches dans : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL - The Cochrane Library numéro 6 2010), PubMed (de 1973 à juin 2010), CINAHL (de 1982 à juin 2010). Nous avons examiné les listes bibliographiques des articles pertinents et avons contacté les sociétés pharmaceutiques fabriquant la naltréxone, les auteurs et les autres groupes thématiques Cochrane.

Critères de sélection : 

Tous les essais cliniques contrôlés randomisés portant sur l'utilisation du traitement d'entretien à la naltréxone versus placebo ou d'autres traitements pour obtenir une abstinence prolongée des drogues opiacées.

Recueil et analyse des données : 

Trois évaluateurs ont évalué les études à inclure et extrait des données de façon indépendante. Un évaluateur a procédé aux évaluations qualitatives de la méthodologie des études éligibles au moyen de listes de contrôle validées.

Résultats principaux : 

Treize études, 1 158 participants, ont répondu aux critères d'inclusion dans cette revue.

En comparant la naltréxone versus un placebo ou une absence de traitements pharmacologiques, aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour l'ensemble des critères de jugement principaux pris en compte. Le seul critère de jugement statistiquement significatif en faveur de la naltréxone est la remise en détention, RR 0,47 (IC à 95 % 0,26-0,84), mais les résultats ne proviennent que de deux études. En ne prenant en compte que les études dans lesquelles les patients ont été forcés à observer le traitement, une différence statistiquement significative en faveur de la naltréxone a été constatée pour le maintien dans le traitement et l'abstinence, RR 2,93 (IC à 95 % 1,66-5,18).

En comparant la naltréxone versus une psychothérapie, pour les deux critères de jugement pris en compte, aucune différence statistiquement significative n'a été constatée dans l'étude isolée examinée.

La naltréxone n'était pas supérieure aux benzodiazépines ni à la buprénorphine concernant le maintien dans le traitement, l'abstinence et les effets secondaires. Les résultats proviennent d'études isolées.

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