Utilisation de liquides et d'agents pharmacologiques (médicaments) pour prévenir la formation d'adhérences (tissu cicatriciel) après une opération pelvienne chez la femme

Question de la revue : Cette revue systématique Cochrane a évalué tous les agents liquides et pharmacologiques qui visent à prévenir la formation d'adhérences après une chirurgie gynécologique (les gels ont été définis comme des agents liquides).

Contexte : Les adhérences sont définies comme du tissu cicatriciel interne qui peut se former dans le cadre du processus de guérison du corps après la chirurgie. Elles peuvent aussi être causées par une infection pelvienne et l'endométriose. Les adhérences relient des tissus et des organes qui ne sont pas normalement connectés. Elles sont fréquentes après la chirurgie gynécologique et peuvent causer des douleurs pelviennes, l'infertilité et une obstruction intestinale. Les femmes ayant développé des adhérences peuvent nécessiter une chirurgie additionnelle, qui est plus difficile et peut entraîner des complications supplémentaires. Pendant la chirurgie, les agents liquides sont placés à l'intérieur de la cavité pelvienne (qui contient tous les organes reproducteurs de la femme), où ils empêchent physiquement tout contact entre les tissus irrités en voie de cicatrisation. Ces liquides peuvent être classés en agents d'hydroflotation ou gels : les agents d'hydroflotation sont des fluides placés dans la cavité en grandes quantités (généralement environ un litre) ; les gels sont appliqués directement sur le site chirurgical interne. Les agents pharmacologiques agissent en modifiant une partie du processus de cicatrisation.

Caractéristiques de l'étude : Nous avons inclus 29 essais contrôlés randomisés dans cette revue (3 227 participantes). Parmi ceux-ci, les résultats de 18 essais ont été combinés (2 740 participants). Les résultats des 11 essais restants n'ont pas pu être utilisés dans la méta-analyse parce que les investigateurs n'avaient pas mesuré les adhérences d'une façon qui aurait permis de regrouper les conclusions avec d'autres données, ou parce que d'importantes informations statistiques n'avaient pas été rapportées. Nous avons recherché toutes les preuves jusqu'à avril 2014.

Principaux résultats : Une seule étude a évalué la douleur pelvienne et n'a fourni aucune preuve que l'agent de prévention de l'adhérence ait fait une différence. Aucune preuve ne laisse penser que l'un des agents étudiés ait affecté le taux de naissances vivantes. En ce qui concerne les adhérences, les participantes ayant reçu un agent liquide lors de la chirurgie étaient moins susceptibles de développer des adhérences que les participantes n'ayant pas reçu d'agent liquide. Lorsque les fluides et les gels ont été comparés les uns aux autres, les gels ont montré de meilleures performances que les fluides. Aucun agent pharmacologique n'a montré de preuve solide d'un effet significatif sur les adhérences. Aucune étude n'a examiné les différences dans la qualité de vie. Toutes les études sauf une indiquaient que les investigateurs allaient évaluer les résultats indésirables graves associés aux agents utilisés, et aucun effet indésirable n'a été signalé.

Pour les gels, les résultats suggèrent que pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 77 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'un gel serait entre 26 % et 65 %. Pour une femme avec un risque d'aggravation des adhérences de 83 % sans traitement lors de la chirurgie initiale, le risque après l'utilisation d'un gel serait entre 16 % et 73 %. De même, pour les solutions d'hydroflotation chez une femme avec un risque de développement d'adhérences de 84 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'une solution d'hydroflotation serait entre 53 % et 73 %.

Les fluides et les gels semblent être efficaces dans la réduction des adhérences, mais de plus amples informations sont nécessaires pour déterminer si cela affecte la douleur pelvienne, le taux de naissances vivantes, la qualité de vie et les complications à long terme telles que l'obstruction l'intestinale. D'autres études à grande échelle et de bonne qualité sont nécessaires, dans lesquelles les investigateurs utilisent la méthode standard de mesure des adhérences mise au point par l'American Fertility Society (score AFS modifié).

Qualité des preuves : La qualité des données allait de faible à élevée. Les principales raisons de la rétrogradation des preuves étaient l'imprécision (échantillons de petite taille et intervalles de confiance larges) et un mauvais signalement des méthodes d'étude.

Conclusions des auteurs: 

Les gels et les agents d'hydroflotation semblent des agents de prévention d'adhérences efficaces pour une utilisation pendant la chirurgie gynécologique, mais aucune preuve n'indique qu'ils améliorent les résultats de fertilité ou des douleurs pelviennes, et d'autres recherches sont nécessaires dans ce domaine. Les études futures devraient mesurer les résultats d'une manière uniforme, en utilisant le score revu de l'American Fertility Society (AFS). Les résultats statistiques devraient y être reproduits in extenso.

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Contexte: 

Les adhérences sont des bandes de fibrine qui sont une conséquence fréquente de la chirurgie gynécologique. Elles sont causées par diverses conditions, y compris la maladie inflammatoire pelvienne et l'endométriose. Les adhérences sont associées à une co-morbidité considérable, y compris des douleurs pelviennes, l'hypofertilité et l'obstruction de l'intestin grêle. Certaines patientes peuvent nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale — un fait qui n'est pas sans implications financières.

Objectifs: 

Évaluer le rôle des agents liquides et pharmacologiques utilisés comme adjuvants dans la prévention de la formation d'adhérences après une chirurgie gynécologique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes jusqu'à avril 2014 : registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et PsycINFO. Les études portant sur l'hydroflotation, les gels et les agents pharmacologiques comme les stéroïdes, la noxytioline, l'héparine, la prométhazine, le N,O-carboxyméthyl chitosan et les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) ont été évaluées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés portant sur l'utilisation de liquides et d'agents pharmacologiques pour prévenir la formation d'adhérences après chirurgie gynécologique. Les gels ont été considérés comme des agents liquides.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des essais ainsi que les risques de biais et en ont extrait les données. Les résultats ont été exprimés en tant que rapports des cotes (RC), différences moyennes (DM) ou différences moyennes standardisées (DMS) le cas échéant, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Vingt-neuf essais ont été inclus (3 227 participantes), et neuf ont été exclus. Une étude a examiné la douleur pelvienne et n'a trouvé aucune preuve de différence entre l'utilisation d'agents d'hydroflotation et l'absence de traitement. Nous n'avons trouvé aucune preuve qu'un des agents anti-adhérences ait affecté de manière significative le taux de naissances vivantes. Lorsque les gels ont été comparés à l'absence de traitement ou à des agents d'hydroflotation, à la seconde laparoscopie, moins de participantes ayant reçu un gel avaient un score d'adhérences dégradé par rapport à celles n'ayant reçu aucun traitement (RC 0,16, IC à 95 % de 0,04 à 0,57, P = 0,005, deux études, 58 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité modérée) et par rapport aux participantes ayant reçu des agents d'hydroflotation (RC 0,28, IC à 95 % de 0,12 à 0,66, P = 0,003, deux études, 342 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Les participantes qui ont reçu des stéroïdes étaient moins susceptibles d'avoir un score d'adhérences dégradé (RC 0,27, IC à 95 % de 0,12 à 0,58, P = 0,0008, deux études, 182 femmes, I2 = 0 %, données de faible qualité). Les participantes ayant reçu un agent d'hydroflotation ou un gel étaient moins susceptibles d'avoir des adhérences à la seconde laparoscopie que celles n'ayant reçu aucun traitement (respectivement, RC 0,34, IC à 95 % de 0,22 à 0,55, P < 0,00001, quatre études, 566 participants, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée ; et RC 0,25, IC à 95 % de 0,11 à 0,56, P = 0,0006, quatre études, 134 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Lorsque les gels ont été comparés avec les agents d'hydroflotation, les participantes ayant reçu un gel étaient moins susceptibles d'avoir des adhérences à la seconde laparoscopie que celles ayant reçu un agent d'hydroflotation (RC 0,36, IC à 95 % de 0,19 à 0,67, P = 0,001, deux études, 342 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Aucune étude n'a évalué la qualité de vie. Dans toutes les études à l'exception d'une, les investigateurs déclaraient leur intention d'évaluer les résultats indésirables graves associés aux agents de traitement, et aucun effet indésirable n'a été signalé.

Les résultats suggèrent que pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 77 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'un gel serait entre 26 % et 65 %. Pour une femme avec un risque d'aggravation des adhérences de 83 % sans traitement lors de la chirurgie initiale, le risque après l'utilisation d'un gel serait entre 16 % et 73 %. De même, pour les solutions d'hydroflotation, pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 84 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'une solution d'hydroflotation serait entre 53 % et 73 %.

Plusieurs des études incluses n'ont pas pu être prises en compte dans une méta-analyse ; leurs conclusions étaient globalement cohérentes avec les résultats des méta-analyses.

La qualité des preuves, évaluée avec l'outil GRADE, allait de faible à élevée. Les principales raisons de la rétrogradation des preuves comprenaient l'imprécision (échantillons de petite taille et intervalles de confiance larges) et un mauvais signalement des méthodes d'étude.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.