Interventions basées sur la population visant à réduire l'infection par le VIH

Le contrôle des infections sexuellement transmissibles basées sur la population ou la communauté ne semblent pas constituer une stratégie préventive efficace contre le VIH dans la plupart des cas. Au début des années 1990, des services améliorés de traitement des IST avaient démontré une réduction de l'incidence du VIH dans le nord de la Tanzanie, dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente de VIH, où les services de traitement des IST étaient pauvres et les IST avaient une forte prévalence. Néanmoins, les essais postérieurs n'ont pu confirmer ces résultats et n'ont pas non plus été en mesure de démontrer un bénéfice substantiel pour le traitement des IST à l'échelle de la communauté. Ce résultat est probablement dû à la nature endémique du VIH et à l'incidence relativement faible des IST au sein de ces populations. Il existe toutefois d’autres bonnes raisons justifiant le renforcement des services de traitement des IST et les preuves disponibles suggèrent que lorsqu'une intervention est appliquée et acceptée au sein d'une communauté, celle-ci peut améliorer la qualité des services fournis. L'essai effectué dans le district de Masaka, en Ouganda, a montré une augmentation de l'utilisation des préservatifs, marqueur de comportement sexuel moins risqué, bien qu'une nouvelle étude par Gregson conduite au Zimbabwe n'ait suggéré aucun effet. Les trois derniers essais ayant abouti à des résultats décevants au regard de la prévention du VIH, il est peu probable que de nouveaux essais en communauté soient conduits ou que leurs résultats puissent être différents. De futurs essais d'interventions biomédicales impliquant une répartition individuelle aléatoire pourraient néanmoins représenter l'opportunité de pouvoir réexaminer le traitement présomptif des IST. De tels essais devraient également viser à mesurer une variété de facteurs incluant le comportement sain et la qualité du traitement, ainsi que des critères de jugement sur le VIH, les IST et autres critères biologiques.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pu confirmer l'hypothèse selon laquelle le contrôle des IST constitue une stratégie de prévention du VIH efficace. Lors d'une étude, il a été montré que les services améliorés de traitement des IST réduisent l'incidence du VIH dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente du VIH (croissance basse et lente de la prévalence), où les services de traitement des IST étaient pauvres et les IST hautement prévalentes ; L'incidence n'a pas été réduite dans les deux autres contextes. Il n'existe aucune preuve de bénéfice substantiel d'une intervention de traitement présomptif pour tous les membres de la communauté. Il existe néanmoins d'autres arguments convaincants pour renforcer les services de traitement des IST et les preuves disponibles suggèrent que lorsqu’une intervention est acceptée, elle est en mesure d'améliorer de manière substantielle la qualité des services fournis.

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Contexte: 

La transmission des infections sexuellement transmises (IST) entretient un lien étroit avec la transmission sexuelle du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les comportements à risque similaires, tels que de fréquents rapports sexuels non protégés avec différents partenaires, font courir de grands risques vis à vis du VIH et des IST, et il existe des preuves solides montrant que plusieurs IST augmentent la probabilité de transmission du VIH. Le contrôle des IST, notamment au niveau de la population ou de la communauté, peut contribuer de manière substantielle à la prévention du VIH.

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane existante. Les méthodes de recherche de la revue ont été mises à jour et ses critères d'inclusion et d'exclusion modifiés afin de concentrer l'étude sur un critère de jugement unique correctement défini. Cette revue s'axe désormais sur les interventions biomédicales de contrôle des IST basées sur la population, considérant le changement sur l'incidence du VIH comme critère nécessaire pour l'inclusion d'une étude.

Objectifs: 

Déterminer l'impact des interventions biomédicales en IST basées sur la population sur l'incidence de l'infection par le VIH.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons examiné PubMed, EMBASE, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO, et Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), pour la période du 1er janvier 1980 au 16 août 2010. Nous avions initialement identifié 6 003 articles et résumés. Après avoir retiré 776 doublons, un auteur (TH) a retiré 3 268 citations qui étaient clairement non pertinentes. Appliquant de manière rigoureuse les critères d'inclusion, trois auteurs ont ensuite examiné indépendamment les 1 959 citations et résumés restants. Quarante-six articles ont été choisis pour une analyse complète du texte par deux auteurs. Seules quatre études ont été finalement incluses dans la revue.

Nous avons également examiné la base de données des résumés de conférence Aegis, comprenant la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI), la Conférence internationale sur le SIDA (IAC) et les réunions de la Conférence de la Société internationale du SIDA (IAS) sur la pathogénèse du VIH, le traitement et la prévention, depuis la date de leur création (1993, 1985 et 2001, respectivement) jusqu'à 2007. Nous avons effectué une recherche manuelle sur les sites Web de ces conférences pour des résumés plus récents (jusqu'à 2010, 2010 et 2009, respectivement)  

De même que nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais cliniques au US National Institutes of Health, nous avons également utilisé le metaRegister of Controlled Trials.

Nous avons contrôlé les bibliographies de toutes les études identifiées selon les méthodes susmentionnées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés impliquant une ou plusieurs interventions biomédicales au sein de populations générales (par rapport aux groupes classés par types de comportements ou de professions comme les travailleurs du sexe) dans lesquelles l'unité de randomisation était soit un centre communautaire, soit un centre de traitement et dans lequel le critère de jugement principal était les infections incidentes par le VIH. Le terme de communauté a été interprété afin d'inclure un groupe de villages, une division géographique arbitraire, ou bien la population cible d'un groupe de centres de soins.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs (BN, LB, TH) ont appliqué de façon indépendante les critères d'inclusion aux études potentielles, tous les désaccords étant résolus par la discussion. Les essais ont été examinés pour l'exhaustivité de la notification. Les données ont été extraites de façon indépendante au moyen d'une fiche d'extraction standardisée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre essais. Un essai évaluait le traitement de masse de tous les individus d'une communauté spécifique. Les trois autres essais évaluaient des combinaisons variées de la prise en charge syndromique améliorée des IST dans les cliniques, les consultations en IST et le traitement des IST.

Lors de l'essai du traitement de masse dans le sud-ouest rural de l'Ouganda, après trois tours de traitement des IST pour tous les membres de la communauté, le rapport des taux ajustés (RTA) d’infections incidentes par le VIH était de 0,97 (IC à 95 % de 0,81 à 1,2), indiquant que l'intervention n’a eu aucun effet. Les trois études sur l'intervention dans la prise en charge des IST ont été conduites dans des zones rurales d'Afrique. Une étude menée dans le nord de la Tanzanie a observé que l'incidence d'infection par le VIH dans les groupes d'intervention (prise en charge syndromique renforcée des IST dans les cliniques de soins primaires) était de 1,2 %, par rapport à 1,9 % dans les groupes de contrôle (RTA = 0,58, IC à 95 % de 0,42 à 0,79), correspondant à une réduction de 42 % (IC à 95 % de 21,0 % à 58,0 %) dans l'incidence du VIH au sein du groupe d'intervention. Une autre étude, menée dans le sud-ouest rural de l'Ouganda, a montré que le RTA de l'intervention comportementale et de la prise en charge des IST par rapport au contrôle sur l'incidence du VIH était de 1,00 -IC à 95 % de 0,63 à 1,58). Le troisième essai en prise en charge des IST, mené dans l'est du Zimbabwe, n'a montré aucun effet de l'intervention sur l'incidence du VIH (RTA = 1,3, IC à 95 % de 0,92 à 1,8). Ces résultats, qui ne montrent aucun effet de l’intervention, sont cohérents avec les données recueillies lors de l'essai du traitement de masse. Globalement, la combinaison des données issues de ces quatre études n'a montré aucun effet significatif quelle que soit l'intervention (rapport des taux = 0,97, IC à 95 % de 0,78 à 1,2).

En combinant l'essai de traitement collectif et l'un des essais de prise en charge des IST, nous avons observé une réduction significative de 12 % de la prévalence de la syphilis chez les personnes bénéficiant d'une intervention biomédicale en IST (RR de 0,88, IC à 95 % de 0,80 à 0,96). En ce qui concerne la gonorrhée, nous avons observé une réduction significative de 51,0 % de sa prévalence chez les personnes bénéficiant de l'une de ces interventions (RR de 0,49, IC à 95 % de 0,31 à 0,77). Pour finir, en ce qui concerne la chlamydia, nous n'avons observé aucune différence significative entre intervention biomédicale et contrôle (RR de 1,03, IC à 95 % de 0,77 à 1,4)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.