Médicaments antithrombotiques pour prévenir les nouvelles obstructions des vaisseaux sanguins après une opération de pontage au moyen de greffons veineux obtenus de la même personne (autologues) ou de greffons artificiels dans les jambes

L'athérosclérose des membres inférieurs peut conduire à une obstruction des vaisseaux sanguins provoquant des douleurs lors de la marche (claudication intermittente) ou, dans les cas plus graves, une douleur au repos, une ulcération et une gangrène (ischémie critique des membres).

L'opération consistant à contourner l'obstruction utilise soit un morceau de veine provenant d'un autre endroit du corps de la personne soit un greffon synthétique. Le pontage peut aider à améliorer la vascularisation des jambes, mais le greffon peut également s'obstruer, même au cours de la première année. Pour empêcher cela, les personnes reçoivent de l'aspirine (un médicament antiplaquettaire) ou un antagoniste de la vitamine K (médicament anticoagulant ou antithrombotique) ou les deux pour essayer de stopper la perte de débit sanguin dans le greffon (perméabilité). La revue d'essais a découvert que les patients subissant des greffes veineuses étaient plus susceptibles d'obtenir des bénéfices avec un traitement aux antagonistes de la vitamine K qu'avec un traitement aux inhibiteurs plaquettaires. Les patients recevant un greffon artificiel peuvent obtenir des bénéfices avec des inhibiteurs plaquettaires (aspirine). Cependant, les preuves ne sont pas concluantes. Bien qu'un total de 14 essais contrôlés randomisés, portant sur 4 970 patients, aient été inclus dans la revue, des essais portant sur de plus grands nombres de patients sont nécessaires. Cela est dû au fait qu'il y ait eu une variation considérable entre les essais inclus en termes d'administration aux patients de l'un et l'autre des deux types de médicaments, de niveaux d'anticoagulation et de mode de mesure, et d'indications pour une opération, de claudication intermittente ou d'ischémie des membres inférieurs.

Conclusions des auteurs: 

Les patients subissant une greffe veineuse infra-inguinale sont plus susceptibles d'obtenir des bénéfices avec un traitement aux AVK qu'avec des inhibiteurs plaquettaires. Les patients recevant un greffon artificiel obtiennent des bénéfices avec des inhibiteurs plaquettaires (aspirine). Cependant, les preuves ne sont pas concluantes. Des essais contrôlés randomisés avec des nombres de patients plus importants doivent être réalisés à l'avenir pour comparer les traitements antithrombotiques soit à un placebo, soit à des traitements antiplaquettaires.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique (MAP) est fréquemment traitée par un pontage infra-inguinal soit avec un greffon autologue (en utilisant les propres veines du patient) soit avec un greffon synthétique. Le taux d'occlusion du greffon après un an se situe entre 12 % et 60 %. Pour prévenir l'occlusion, les patients sont traités avec un médicament antiplaquettaire ou antithrombotique, ou une combinaison des deux. On sait peu de choses concernant le médicament optimal pour prévenir l'occlusion des greffons infra-inguinaux. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003.

Objectifs: 

Évaluer si le traitement améliore la perméabilité des greffons, le sauvetage de jambe et la survie chez les patients atteints d'une MAP chronique et subissant une opération de pontage infra-inguinal.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en août 2010) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 3).

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés ; deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique de chaque essai à l'aide d'une liste de vérification standardisée.

Recueil et analyse des données: 

Les données recueillies comprenaient des détails sur les patients, les critères d'inclusion et d'exclusion, le type de greffon, le traitement antithrombotique, les critères de jugement et les effets secondaires.

Résultats principaux: 

Un total de 14 essais ont été inclus dans cette revue ; les résultats de 4 970 patients ont été analysés. Quatre essais évaluant des antagonistes de la vitamine K (AVK) versus l'absence d'AVK ont suggéré qu'un anticoagulant par voie orale pouvait être favorable à la perméabilité des greffons veineux autologues, mais non des greffons artificiels, ainsi qu'au sauvetage de jambe et à la survie. Deux autres études comparant les AVK à l'aspirine (AAS) ou à aspirine et dipyridamole ont fourni des preuves en faveur d'un effet positif des AVK sur la perméabilité des greffons veineux, mais non des greffons artificiels. Trois essais comparant l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à l'héparine non fractionnée (HNF) n'ont pas permis de démontrer de différence de perméabilité significative. Un essai comparant la HBPM à un placebo n'a découvert aucune amélioration significative de la perméabilité des greffons au cours de la première année après l'opération dans une population recevant de l'aspirine. Un essai a montré un avantage pour la HBPM versus aspirine et dipyridamole à un an pour les patients subissant des procédures de sauvetage de jambe. L'administration périopératoire d'ancrod n'a pas montré un plus grand bénéfice comparé à l'héparine non fractionnée. Le dextrane 70 a montré des taux de perméabilité des greffons semblables à la HBPM, mais une proportion significativement supérieure de patients ont développé une insuffisance cardiaque avec le dextrane.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.