Interventions pour le traitement des fractures proximales de l'humérus (extrémité supérieure de l'os du bras) chez les adultes

Cette traduction n'est pas à jour. Veuillez cliquer ici pour voir la dernière version de cette revue en anglais.

La fracture de l'extrémité supérieure de l'os du bras est une blessure courante chez les personnes âgées. Elle est souvent appelée fracture de l'épaule. L'os, en règle générale, se fracture (casse) juste en dessous de l'épaule, le plus souvent après une chute. La plupart de ces fractures surviennent sans rupture de la peau. Souvent, le bras fracturé peut être soutenu dans une écharpe jusqu'à ce que la fracture se consolide suffisamment pour permettre le mouvement de l'épaule. Les fractures plus complexes peuvent être traitées chirurgicalement, ce qui peut impliquer la fixation des fragments osseux entre eux par divers moyens. En variante, la partie supérieure de l'os fracturé peut être remplacée (remplacement d'une seule partie de l'articulation de l'épaule : hémiarthroplastie), ou parfois avec le logement de l'articulation (remplacement total de « l'épaule »). La kinésithérapie est souvent utilisée pour aider à restaurer la fonction.

Cette revue comprend les éléments de preuve issus de 23 petits essais randomisés avec un total de 1238 participants. Tous les essais présentaient des faiblesses susceptibles d'avoir une incidence sur leurs résultats.

Huit essais ont évalué un traitement conservateur (non chirurgical). Un essai a mis en évidence qu'une écharpe est généralement plus confortable qu'un bandage du corps lequel est utilisé moins souvent. Certaines preuves indiquent que la kinésithérapie « immédiate » comparativement à la kinésithérapie n'ayant lieu qu'après trois semaines d'immobilisation a entraîné moins de douleur et une récupération plus rapide chez les personnes atteintes de fractures « stables ». De même, on a constaté que la mobilisation à une semaine au lieu de trois semaines atténuait la douleur à court terme sans compromettre les résultats à long terme. Deux essais ont fourni des preuves que les patients peuvent généralement obtenir un résultat satisfaisant lorsqu'on leur donne les instructions nécessaires pour poursuivre leurs exercices de rééducation tout seul.

Six essais portant sur 270 participants ayant des fractures plus sévères comparaient un traitement chirurgical versus un traitement conservateur. Les résultats regroupés de trois essais concernant les mesures rapportées par les patients de la fonction et de la qualité de vie n'étaient pas concluants. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes au plan de la mortalité. Toutefois, les patients du groupe avec traitement chirurgical ont subi une intervention chirurgicale supplémentaire ou secondaire. Cela correspondait à une opération supplémentaire réalisée chez un patient sur neuf patients traités chirurgicalement.

Sept essais ont testé différentes méthodes de traitement chirurgical. Quelques preuves légères indiquant certaines différences (par exemple, en termes de complications) ont été observées entre certaines interventions (par exemple, dispositifs différents ou différentes manières d'utiliser les dispositifs).

Les éléments de preuve suggérant des résultats similaires pour une mobilisation précoce comparativement à une mobilisation plus tardive après une ostéosynthèse chirurgicale ou une hémiarthroplastie étaient limités.

Globalement, il existe quelques preuves en faveur d'une mobilisation précoce du bras pour les fractures de moindre gravité. Sinon, il n'y a pas assez de preuves pour déterminer le meilleur traitement, y compris la chirurgie, pour ces fractures.

Conclusions des auteurs: 

Les éléments de preuve sont insuffisants pour permettre d'orienter la prise en charge de ces fractures. Une kinésithérapie précoce, sans immobilisation, peut être suffisante pour certains types de fractures sans déplacement. Il est difficile de déterminer si la chirurgie, même pour des types de fractures spécifiques, produira toujours de meilleurs résultats à long terme, mais elle est susceptible d'être associée à un risque plus élevé de complications liées à la chirurgie et de nécessiter une nouvelle intervention.

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour établir quelle est la meilleure méthode de traitement chirurgical, pour ce qui est de l'utilisation des différentes catégories d'intervention chirurgicale (par exemple, ostéosynthèse par plaque versus clou, ou hémiarthroplastie versus ostéosynthèse par haubanage associé à un cerclage) ou pour les différentes méthodes de réalisation d'une intervention de la même catégorie (par exemple, les différentes méthodes d'ostéosynthèse par plaque). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour indiquer à quel moment il y a lieu de commencer la mobilisation après une ostéosynthèse chirurgicale ou une hémiarthroplastie.

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Contexte: 

Les fractures proximales de l'humérus sont des blessures courantes. La prise en charge de ces fractures, y compris par une intervention chirurgicale, varie considérablement. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour pour la dernière fois en 2010.

Objectifs: 

Examiner les éléments de preuve justifiant les différents traitements et les interventions de réadaptation pour les fractures proximales de l'humérus.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés, les bases de données MEDLINE, EMBASE et d'autres bases de données, ainsi que dans les bibliographies des rapports d'essais. La recherche complète a pris fin en janvier 2012.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés relatifs à la prise en charge des fractures proximales de l'humérus chez les adultes ont été sélectionnés.

Recueil et analyse des données: 

Deux personnes ont effectué la sélection des études, l'évaluation du risques de biais et l'extraction des données, de façon indépendante. Il n'a été effectué qu'une méta-analyse limitée.

Résultats principaux: 

Vingt-trois petits essais randomisés avec un total de 1238 participants ont été inclus. Dans ces essais, il s'est avéré impossible d'exclure la présence de biais. En outre, il est nécessaire d'être prudent dans l'interprétation des résultats de ces petits essais, qui, en règle générale, n'apportent pas suffisamment d'éléments de preuves pour conclure que toute décision non statistiquement significative est la « preuve d'un effet nul ».

Huit essais ont évalué un traitement conservateur. Un essai a mis en évidence qu'une écharpe est généralement plus confortable qu'un bandage du corps lequel est utilisé moins souvent. Certaines preuves indiquent que la kinésithérapie « immédiate » comparativement à la kinésithérapie n'ayant lieu qu'après trois semaines d'immobilisation a entraîné moins de douleur et une récupération potentiellement meilleure chez les personnes atteintes de fractures sans déplacement ou d'autres fractures « stables ». De même, on a constaté que la mobilisation à une semaine au lieu d'une mobilisation à trois semaines atténuait la douleur à court terme sans compromettre les résultats à long terme. Deux essais ont apporté des preuves que les patients livrés à eux-mêmes peuvent, en règle générale, obtenir un résultat satisfaisant lorsqu'on leur donne les instructions nécessaires pour leur permettre d'effectuer en autonome un programme d'exercices de rééducation.

Six essais hétérogènes, impliquant un total de 270 participants souffrant de fractures avec déplacement et/ou complexes, comparaient un traitement chirurgical versus un traitement conservateur. Les résultats regroupés des scores fonctionnels rapportés par les patients à un an, qui sont issus de trois essais (153 participants), n'ont montré aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes (différence moyenne standardisée = -0,10, IC à 95 % de -0,42 à 0,22 ; résultats négatifs en faveur du traitement chirurgical). Pour la qualité de vie, d'après les scores EuroQol obtenus dans ces trois essais (153 participants), aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes, à trois points temporels jusqu'à 12 mois. Cependant, les résultats EuroQol regroupés à deux ans (101 participants), qui sont issus de deux essais exécutés simultanément dans le même centre sont significativement en faveur du groupe avec traitement chirurgical. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes au plan de la mortalité (8/98 versus 5/98 ; RR = 1,55, IC à 95 % de 0,55 à 4,36 ; 4 essais). Un nombre de patients significativement plus élevé dans le groupe avec traitement chirurgical a subi une intervention chirurgicale supplémentaire ou secondaire (18/112 versus 5/111 ; RR = 3,36, IC à 95 % de 1,33 à 8,49 ; 5 essais). Cela correspond à une opération supplémentaire réalisée chez un patient sur neuf patients traités chirurgicalement.

Différentes méthodes de prise en charge chirurgicale ont été testées dans sept petits essais. Un essai comparant deux types de plaques à verrouillage versus clou huméral à verrouillage pour le traitement des fractures du col chirurgical à deux fragments a apporté des éléments de preuve d'une meilleure fonction après une ostéosynthèse par plaque, mais aussi d'un taux plus élevé de complications liées à l'intervention chirurgicale. Un essai comparant une plaque à verrouillage versus une fixation minimalement invasive avec insertion distale de clous centromédullaires a trouvé des preuves d'un bénéfice à court terme pour le groupe avec enclouage. Comparativement à l'hémiarthroplastie, la fixation par haubanage des lésions sévères à l'aide de cerclages a été associée à un taux plus élevé de ré-interventions dans un essai. Deux essais n'ont trouvé aucune différence importante entre les vis « polyaxiales » et « monoaxiales » associées à une ostéosynthèse par plaque à verrouillage. Un essai a produit certaines preuves préliminaires qui tendent à justifier l'utilisation de la mise en place de vis verrouillées dans la zone de la corticale médiale dans le cadre d'une ostéosynthèse par plaque. Un essai a mis en évidence de meilleurs résultats fonctionnels pour l'un des deux types d'hémiarthroplastie.

Les éléments de preuve suggérant des résultats similaires pour une mobilisation précoce comparativement à une mobilisation plus tardive après une ostéosynthèse chirurgicale (un essai) ou une hémiarthroplastie (un essai), étaient limités.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.