Ventilation oscillatoire à haute fréquence non urgente versus ventilation conventionnelle pour le traitement des troubles pulmonaires aigus chez les nouveau-nés prématurés

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Les preuves disponibles sont insuffisantes pour recommander l'utilisation systématique d'une ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF) au lieu d'une ventilation conventionnelle chez les nouveau-nés prématurés atteints de pneumopathie et recevant une ventilation en pression positive. La ventilation oscillatoire à haute fréquence est une méthode qui permet de ventiler artificiellement les poumons, qui produit théoriquement moins de lésions pulmonaires et qui pourrait donc permettre de réduire le taux de maladie pulmonaire chronique. Cette revue des preuves issues de dix-sept essais contrôlés randomisés a observé des résultats variables entre les études et n'a identifié aucun effet bénéfique ou délétère global notable associé à la VOHF.

Conclusions des auteurs: 

Aucune preuve solide n'indique que la VOHF non urgente confère des avantages notables par rapport à la VC en tant que stratégie de ventilation initiale dans le traitement des nouveau-nés prématurés atteints de troubles pulmonaires aigus. L'utilisation de la VOHF pourrait entraîner une petite réduction du taux de MPC, mais les preuves sont affaiblies par le manque de cohérence de cet effet dans les différents essais et sa significativité globale limite. Les futurs essais portant sur la VOHF non urgente devraient examiner spécifiquement les nourrissons présentant le risque de MPC le plus élevé (nouveau-nés extrêmement prématurés), comparer différentes stratégies de mise en œuvre de la VOHF et de la VC, et rapporter des critères de jugement importants en matière de développement neurologique à long terme.

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Contexte: 

L'insuffisance respiratoire due à l'immaturité des poumons est une cause majeure de mortalité chez les nouveau-nés prématurés. L'utilisation de la ventilation en pression positive intermittente (VPPI) chez les nouveau-nés atteints d'insuffisance respiratoire permet de sauver des vies, mais elle est associée à des lésions pulmonaires et à une maladie pulmonaire chronique (MPC). Des études expérimentales ont montré qu'une nouvelle forme de ventilation, connue sous le nom de ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF), entraînait moins de lésions pulmonaires.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de déterminer l'effet de la ventilation oscillatoire à haute fréquence (VOHF) non urgente par rapport à la ventilation conventionnelle (VC) sur l'incidence de la maladie pulmonaire chronique, la mortalité et les autres complications associées à la prématurité et à la ventilation assistée chez les nouveau-nés prématurés sous ventilation mécanique pour cause de syndrome de détresse respiratoire (SDR).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté l'Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE, EMBASE, ainsi que les revues précédentes, y compris les références croisées, les résumés et les actes de congrès et de symposium. Des experts ont également été consultés et des recherches manuelles ont été réalisées par la Collaboration Cochrane dans des revues médicales, principalement de langue anglaise. Les recherches ont été mises à jour en janvier 2009.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés comparant une VOHF à une VC chez des nourrissons prématurés ou de faible poids de naissance atteints de troubles pulmonaires, principalement dus à un SDR, qui nécessitaient une ventilation assistée. La randomisation et l'initiation du traitement devaient se produire le plus tôt possible après le début de la VC, généralement au cours des 12 premières heures de vie.

Recueil et analyse des données: 

La qualité méthodologique de chaque essai a été examinée par les différents auteurs de manière indépendante. Le risque relatif (RR) et la différence de risques (DR) ont été utilisés comme mesures de l'effet standard. Le nombre de sujets à traiter (NST) pour produire un résultat a été calculé sur la base de 1/DR. Des intervalles de confiance à 95 % ont été utilisés pour toutes les mesures de l'effet. Dans les analyses en sous-groupe, les IC à 99 % sont également fournis dans le texte pour les RR résumés. Une méta-analyse a été réalisée à l'aide d'un modèle à effets fixes. Lorsque l'hétérogénéité était supérieure à 50 %, le RR à effets aléatoires est également présenté.

Résultats principaux: 

Dix-sept études éligibles portant sur 3 652 nourrissons ont été incluses. La méta-analyse comparant la VOHF à la VC ne révélait aucune preuve d'effet sur la mortalité à l'âge de 28-30 jours, ce qui équivaut approximativement à l'âge de naissance à terme. Ces résultats étaient constants dans les études et les analyses en sous-groupe. L'effet de la VOHF sur la MPC chez les survivants d'âge gestationnel correspondant au terme de la grossesse n'était pas constant entre les études, et la réduction globale était à la limite de la signifiance. L'effet était similaire dans les essais utilisant une stratégie de volume pulmonaire élevé ciblant une FiO2 très faible et les essais utilisant une stratégie de volume pulmonaire élevé ciblant une FiO2 quelque peu supérieure ou indéterminée. Les sous-groupes d'essais révélaient une réduction significative de la MPC sous VOHF lorsqu'aucun surfactant n'était utilisé, lorsque des oscillateurs à piston étaient utilisés dans la VOHF, lorsque les stratégies de protection des poumons pour la VC n'étaient pas utilisées, lorsque la randomisation se produisait entre deux et six heures après la naissance, et lorsqu'un rapport inspiratoire/expiratoire de 1:2 était utilisé dans la VOHF. Dans la méta-analyse de tous les essais, des fuites d'air pulmonaire se produisaient plus fréquemment dans le groupe de la VOHF.

Dans certaines études, une morbidité neurologique était observée à court terme sous VOHF mais, dans l'ensemble, cet effet n'était pas statistiquement significatif. Le sous-groupe de deux essais n'utilisant pas de stratégie à haut volume dans la VOHF montrait une augmentation des taux d'hémorragie intraventriculaire de grade 3 ou 4 et de leucomalacie périventriculaire. Un effet indésirable de la VOHF sur le développement neurologique à long terme était observé dans un essai à grande échelle mais pas dans les cinq autres essais qui documentaient ce critère de jugement. Le taux de rétinopathie du prématuré diminuait globalement dans le groupe de la VOHF.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.