Clozapine versus traitement neuroleptique typique dans la schizophrénie

 
La schizophrénie est un trouble mental grave, chronique et récidivant dont la prévalence mondiale au cours de la vie est d'environ 1 %. Elle se caractérise par des symptômes positifs, tels que des hallucinations et des idées délirantes, et des symptômes négatifs, tels qu'un détachement émotionnel et un repli sur soi. Un quart des individus ayant été victimes d'une crise de schizophrénie se rétablissent et ne présentent pas de rechute. Un quart sont atteints d'une maladie sans rémission. La moitié présente une maladie récurrente accompagnée de longues périodes d'importante rémission des symptômes positifs. Le coût global de la maladie pour les patients, leurs soignants et la société est considérable.

Les médicaments antipsychotiques sont divisés en deux catégories : les médicaments typiques et atypiques. La première génération de médicaments antipsychotiques typiques, tels que la chlorpromazine et l'halopéridol, constituent le pilier du traitement et sont efficaces pour réduire les symptômes positifs de la schizophrénie, mais les symptômes négatifs sont relativement résistants au traitement. En outre, les traitements médicamenteux sont associés à des effets indésirables qui peuvent souvent nuire à l'observance du traitement et ainsi accroître l'incidence des rechutes.

Les patients qui ne répondent pas bien aux médicaments antipsychotiques se voient parfois prescrire de la clozapine, un antipsychotique atypique dont l'efficacité a été démontrée chez certains sujets atteints de schizophrénie résistante au traitement. La clozapine est également associée à moins de troubles du mouvement que la chlorpromazine, mais pourrait induire une réduction de la production de globules blancs (agranulocytose) engageant le pronostic vital. Nous avons examiné les effets de la clozapine chez des patients atteints de schizophrénie par rapport à des médicaments antipsychotiques typiques.

Cette revue confirme l'hypothèse selon laquelle la clozapine est plus efficace que les médicaments antipsychotiques typiques chez les patients schizophrènes en général, et chez ceux qui ne présentent pas d'amélioration sous antipsychotiques typiques en particulier. La clozapine est associée à moins d'effets moteurs indésirables que les médicaments antipsychotiques typiques, mais pourrait entraîner des effets indésirables graves liés à des problèmes sanguins. Une surveillance des globules blancs est indispensable chez tous les patients prenant de la clozapine. Nous pensons cependant que les études sont (pour le moins) modérément sujettes à un biais en faveur de la clozapine. Une mise en œuvre et une documentation de meilleure qualité auraient considérablement renforcé notre confiance en ces résultats.

Conclusions des auteurs: 

La clozapine pourrait être plus efficace que les médicaments antipsychotiques typiques pour réduire les symptômes de la schizophrénie, produire des améliorations cliniquement importantes et retarder les rechutes, mais les données sont insuffisantes et sujettes à un biais. Les participants sous clozapine étaient plus satisfaits du traitement que ceux qui recevaient des neuroleptiques typiques. Néanmoins, l'effet clinique de la clozapine (tout du moins à court terme) ne se reflète pas dans les mesures du fonctionnement global, telles que la capacité à sortir d'hôpital et à garder un emploi. Les bénéfices à court terme de la clozapine doivent être mis en rapport avec le risque d'effets indésirables. Dans le contexte des essais, la réduction potentiellement dangereuse de la production de globules blancs semble plus fréquente chez les enfants, les adolescents et les personnes âgées que chez les jeunes adultes ou les individus d'âge mûr.

Dans l'ensemble, les essais existants omettaient d'évaluer l'opinion des participants et de leur famille concernant la clozapine. Plus d'essais randomisés de long terme en milieu ouvert sont nécessaires afin d'évaluer l'efficacité de la clozapine en termes de fonctionnement global et social chez des groupes spécifiques, notamment des sujets présentant des difficultés d'apprentissage.

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Contexte: 

Le traitement à long terme de la schizophrénie avec des antipsychotiques typiques présente des limitations puisque 25 à 33 % des patients ont une maladie résistante au traitement. La clozapine est un médicament antipsychotique considéré comme plus efficace et associé à moins d'effets moteurs indésirables que les médicaments typiques chez les patients dont la maladie résiste au traitement. La clozapine entraîne un risque significatif de troubles sanguins graves qui exigent une surveillance hebdomadaire obligatoire, au moins pendant les premiers mois de traitement.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la clozapine par rapport aux médicaments antipsychotiques typiques chez les sujets schizophrènes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la présente mise à jour de cette revue (novembre 2008), nous avons consulté le registre des essais du groupe Cochrane sur la schizophrénie.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites de manière indépendante. Pour les données dichotomiques, les risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés sur la base de l'intention de traiter à partir d'un modèle à effets fixes. Le cas échéant, le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice/effet nuisible du traitement (NST/NNN) a également été calculé. Pour les données continues, les différences moyennes pondérées (DMP) ont été calculées sur la base d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux: 

52 essais (4 746 participants) ont été inclus dans cette revue. Parmi les études incluses, quarante-quatre duraient moins de 13 semaines et, dans l'ensemble, les essais présentaient un risque de biais significatif. Aucune différence significative n'a été identifiée entre la clozapine et les médicaments neuroleptiques typiques concernant des critères de jugement larges tels que la mortalité, la capacité à travailler ou la pertinence de la sortie d'hôpital en fin d'étude. Des améliorations cliniques étaient observées plus fréquemment chez les patients prenant de la clozapine (n = 1 119, 14 ECR, RR de 0,72, IC entre 0,7 et 0,8, NST de 6, IC entre 5 et 8). En outre, les participants sous clozapine présentaient moins de rechutes que ceux sous médicaments antipsychotiques typiques (n = 1 303, RR de 0,62, IC entre 0,5 et 0,8, NST de 21, IC entre 15 et 49). Les scores BPRS révélaient une réduction supérieure des symptômes chez les participants sous clozapine (n = 1 205, 17 ECR, DMP de -3,79, IC entre -4,9 et -2,7), mais les données étaient hétérogènes (I2 = 69 %). Les données à court terme provenant des scores de symptômes négatifs SANS étaient favorables à la clozapine (n = 196, 6 ECR, DMP de -7,21, IC entre -8,9 et -5,6). Nous avons observé que la clozapine était plus acceptable dans le cadre d'un traitement à long terme que les médicaments antipsychotiques conventionnels (n = 982, 6 ECR, RR de 0,60, IC entre 0,5 et 0,7, NST de 15, IC entre 12 et 20). Des problèmes sanguins se produisaient plus fréquemment chez les participants sous clozapine (3,2 %) que chez ceux qui recevaient des médicaments antipsychotiques typiques (0 %) (n = 1 031, 13 ECR, RR de 7,09, IC entre 2,0 et 25,6). Les participants sous clozapine présentaient davantage de somnolence, d'hypersalivation ou d'augmentation de la température que les patients prenant des neuroleptiques conventionnels. Néanmoins, les patients sous clozapine présentaient moins d'effets moteurs indésirables (n = 1 495, 19 ECR, RR de 0,57, IC entre 0,5 et 0,7, NST de 5, IC entre 4 et 6).

Les effets cliniques de la clozapine étaient plus prononcés chez les participants résistants aux neuroleptiques typiques en termes d'amélioration clinique (n = 370, 4 ECR, RR de 0,71, IC entre 0,6 et 0,8, NST de 4, IC entre 3 et 6) et de réduction des symptômes. 34 % des participants résistants au traitement présentaient une amélioration clinique sous clozapine.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.